（３）常勤の医師の勤務経験が分かるもの
124 導入期加算２・３及び腎代替療法実績加算
（１）在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定した回数が確認できる書類（直近１年
分）
（２）腎移植について、患者の希望に応じて適切に相談に応じており、かつ、腎
移植に向けた手続きを行った患者の数が確認できる書類（前年度分）
【導入期加算３を届けている場合】
（１）当該届出に係る担当者の研修修了証
（２）日本臓器移植ネットワークに登録された施設であることが確認できる書
類
（３）導入期加算１又は２を算定している施設と連携して実施した研修及び当
該連携施設に対して移植医療等に係る情報提供を行っていることが確認
できる書類
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難治性高コレステロール血症に伴う重度尿蛋白を呈する糖尿病性腎症に
対するＬＤＬアフェレシス療法
（１）腎臓内科に医師が２名以上配置されていることが確認できる書類（出勤
簿等）（直近１か月分）
（２）当該届出に係る医師が、当該療法の術者として実施した件数を確認でき
る書類
（３）リポソーバーを用いた血液浄化療法の実施件数が確認できる書類
（４）当該届出に係る臨床工学技士の出勤簿（直近１か月分）
126 移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法
（１）当該届出に係る医師が配置されていることが確認できる書類（出勤簿等）
（２）当該届出に係る看護師及び臨床工学技士がそれぞれ１名以上配置されて
いることが確認できる書類（出勤簿等）

127 心不全に対する遠赤外線温熱療法
（１）当該届出に係る医師が保険医療機関内に配置されていることが確認でき
る書類（出勤簿等）（直近１か月分）
（２）当該届出に係る医師の勤務経験が分かるもの及び所定の研修修了証
128－１ 輸血管理料Ⅰ
（１）輸血部門の専任の常勤医師の出勤簿（直近１か月分）
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