（３）当該病棟に専任の常勤精神科医師が外来業務及び他病棟の入院患者の診
療業務に従事した日を確認できる書類（当番表等）（直近１か月分）
（４）当該病棟に常勤の作業療法士又は作業療法の経験を有する看護職員が配
置されていることが確認できる書類（出勤簿等）（直近１か月分）
（５）精神保健福祉士又は公認心理師が常勤していることが確認できる書類
（出勤簿等）（直近１か月分）
（６）退院支援相談員が担当する患者の一覧表
【重症者加算１を届け出ている場合】
（１）時間外、休日又は深夜における入院件数と、その入院の依頼元の根拠とな
る書類（前年１月～12 月分）、または、時間外、休日又は深夜における外
来対応件数の根拠となる書類（前年１月～12 月分）
（２）時間外、休日又は深夜における外来対応施設（自治体等の夜間・休日急患
センター等）での外来診療等の回数の根拠となる書類（前年１月～12 月
分）、または、精神保健福祉法上の精神保健指定医の公務員としての業務
（措置診察等）の都道府県への積極的な協力状況の根拠となる書類（前年
１月～12 月分）
【精神保健福祉士配置加算を届け出ている場合】
１年前から起算して過去６月間の当該病棟の延べ患者数（措置入院、鑑定
入院及び医療観察法入院で入院となった患者を除く）のうち、入院日から
起算して１年以内に退院し自宅等へ移行した患者数が占める割合の算出
の根拠となる書類
61 認知症治療病棟入院料１又は２
（１）当該病棟に作業療法士を配置していることが確認できる書類
（２）患者ごとの治療計画並びに生活機能回復のための訓練及び指導を実施し
ていることが確認できる書類（直近１か月分）
62 特定一般病棟入院料
【特定一般病棟入院料（地域包括ケア１又は２）を届け出ている場合】
（１）当該病室を含む病棟に、配置されている専任の常勤理学療法士、専任の常
勤作業療法士又は専任の言語聴覚士の出勤簿（直近１か月分）
（２）入退院支援及び地域連携業務を担う部門に配置している看護師及び社会
福祉士の出勤簿（直近１か月分）
（３）特定一般病棟入院料（地域包括ケア１又は２）の施設基準に係る届出書添
付書類（様式 50 の２）の患者数の根拠となる書類（在宅復帰率にかかる
ものは直近６か月分）
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