74

下肢創傷処置管理料
当該届出に係る常勤の医師の出勤簿（直近１か月分）及び必要な研修を修
了していることが確認できる書類

75

救急搬送看護体制加算
年間の救急自動車及び救急医療用ヘリコプターによる搬送受け入れ患者
数が確認できる書類（直近１年分）

76

外来腫瘍化学療法診療料

当該届出に係る専任の常勤医師、専任の看護師及び専任の常勤薬剤師の
出勤簿（直近１か月）
【連携充実加算を届け出ている場合】
（１）化学療法のレジメンに関する委員会に管理栄養士の参加が確認できる書
類
（２）常勤管理栄養士の出勤簿（直近１か月）及び外来化学療法を実施している
保険医療機関での経験等が確認できる書類
77

外来データ提出加算
当該届出に係る担当者の出勤簿（直近１か月分）

78

ニコチン依存症管理料
平均継続回数の算出根拠となる書類（前年４月１日～当年３月 31 日分）

79 こころの連携指導料
（１）当該届出に係る常勤医師が研修を受講していることが確認できる書類
（２）当該届出に係る精神保健福祉士の出勤簿（直近１か月分）
80 薬剤管理指導料
（１）保険医療機関内に常勤の薬剤師が２人以上配置されていることが確認で
きる書類（出勤簿等）
（直近１か月分）
（２）医薬品情報管理室の薬剤師が医師等に対し、有効性、安全性等薬学的情報
提供を行っていることが確認できる書類
81 地域連携診療計画加算
（１）地域連携診療計画書（作成例３例）

35