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参考資料２ 母子健康手帳省令様式（ 厚生労働省令で定める様式第三号） (53 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25683.html |
| 出典情報 | 母子健康手帳、母子保健情報等に関する検討会（第1回 5／27）《厚生労働省》 |
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予防接種の記録（３）
Immunization Record
日本脳炎
Japanese Encephalitis
時期
接種年月日
Y/M/D
（年齢）
ﾒｰｶｰ又は製剤名／ﾛｯﾄ
Manufacturer or
Brand name / Lot.No.
接種者署名
Physician
備 考
Remarks
１
第
１
期
初
回
回
２
回
第１期
追
加
ﾜｸﾁﾝの種類
Vaccine
ヒトパピローマ
ウイルス
（HPV）
Human
Papilloma
接種年月日
Y/M/D
（年齢）
ﾒｰｶｰ又は製剤名／ﾛｯﾄ
Manufacturer or
Brand name / Lot.No.
１
回
２
回
３
（ ２価 ・ ４価 ） 回
●薬剤や食品などのアレルギー記入欄
- 52 -
接種者署名
Physician
備 考
Remarks
Immunization Record
日本脳炎
Japanese Encephalitis
時期
接種年月日
Y/M/D
（年齢）
ﾒｰｶｰ又は製剤名／ﾛｯﾄ
Manufacturer or
Brand name / Lot.No.
接種者署名
Physician
備 考
Remarks
１
第
１
期
初
回
回
２
回
第１期
追
加
ﾜｸﾁﾝの種類
Vaccine
ヒトパピローマ
ウイルス
（HPV）
Human
Papilloma
接種年月日
Y/M/D
（年齢）
ﾒｰｶｰ又は製剤名／ﾛｯﾄ
Manufacturer or
Brand name / Lot.No.
１
回
２
回
３
（ ２価 ・ ４価 ） 回
●薬剤や食品などのアレルギー記入欄
- 52 -
接種者署名
Physician
備 考
Remarks