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参考資料２ 母子健康手帳省令様式（ 厚生労働省令で定める様式第三号） (36 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25683.html |
| 出典情報 | 母子健康手帳、母子保健情報等に関する検討会（第1回 5／27）《厚生労働省》 |
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＜３歳児健康診査は、全ての市区町村で実施されていますので、必ず受けましょう。＞
３
（
歳
年
児
月
健
康
診
日実施・
体
重
．
kg
頭
囲
．
cm
身
歳
査
か月）
長
．
cm
栄養状態：ふとり気味・普通・やせ気味
目の異常（眼位異常・視力・その他）：なし・あり・疑（
）
耳の異常（難聴・その他）： なし・あり・疑 （
）
予防接種（受けているものに○を付ける。）
Hib 小児肺炎球菌 B型肝炎 ロタウイルス ジフテリア
百日せき 破傷風 ポリオ BCG 麻しん 風しん 水痘
日本脳炎
健康・要観察
歯
り
むし歯の罹患型：Ｏ Ａ Ｂ Ｃ１ Ｃ２
の Ｅ Ｄ Ｃ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ 要治療のむし歯：なし・あり（
本）
歯の汚れ：きれい・少ない・多い
状 Ｅ Ｄ Ｃ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ 歯肉・粘膜：異常なし・あり（
）
かみ合わせ：よい・経過観察
態
（
年
月
日診査）
特記事項
施設名又は
担 当 者 名
次の健康診査までの記録
（自宅で測定した身長・体重も記入しましょう。）
年
月
日 年
齢
体
重
． kg
身
長
特
記
事
項
施設名又は
担当者名
． cm
り
※むし歯の罹患型 Ｏ：むし歯なし Ａ：奥歯または前歯にむし歯
Ｂ：奥歯と前歯にむし歯 Ｃ１：下前歯がむし歯 Ｃ２：下前歯やその他にむし歯
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３
（
歳
年
児
月
健
康
診
日実施・
体
重
．
kg
頭
囲
．
cm
身
歳
査
か月）
長
．
cm
栄養状態：ふとり気味・普通・やせ気味
目の異常（眼位異常・視力・その他）：なし・あり・疑（
）
耳の異常（難聴・その他）： なし・あり・疑 （
）
予防接種（受けているものに○を付ける。）
Hib 小児肺炎球菌 B型肝炎 ロタウイルス ジフテリア
百日せき 破傷風 ポリオ BCG 麻しん 風しん 水痘
日本脳炎
健康・要観察
歯
り
むし歯の罹患型：Ｏ Ａ Ｂ Ｃ１ Ｃ２
の Ｅ Ｄ Ｃ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ 要治療のむし歯：なし・あり（
本）
歯の汚れ：きれい・少ない・多い
状 Ｅ Ｄ Ｃ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ 歯肉・粘膜：異常なし・あり（
）
かみ合わせ：よい・経過観察
態
（
年
月
日診査）
特記事項
施設名又は
担 当 者 名
次の健康診査までの記録
（自宅で測定した身長・体重も記入しましょう。）
年
月
日 年
齢
体
重
． kg
身
長
特
記
事
項
施設名又は
担当者名
． cm
り
※むし歯の罹患型 Ｏ：むし歯なし Ａ：奥歯または前歯にむし歯
Ｂ：奥歯と前歯にむし歯 Ｃ１：下前歯がむし歯 Ｃ２：下前歯やその他にむし歯
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