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参考資料２ 母子健康手帳省令様式（ 厚生労働省令で定める様式第三号） (51 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25683.html |
| 出典情報 | 母子健康手帳、母子保健情報等に関する検討会（第1回 5／27）《厚生労働省》 |
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予防接種の記録（１）
Immunization Record
感染症から子ども（自分の子どもはもちろん、周りの子どもたちも）を守る
ために、予防接種は非常に効果の高い手段の一つです。子どもたちの健康を
守るために予防接種の効果と副反応をよく理解し、子どもに予防接種を受け
させましょう。
ﾜｸﾁﾝの種類
Vaccine
インフルエンザ菌b型
(Hib)
Haemophilus
type b
接種年月日
Y/M/D
（年齢）
ﾒｰｶｰ又は製剤名／ﾛｯﾄ
Manufacturer or
Brand name / Lot.No.
１
回
２
回
３
回
追
加
小児肺炎球菌
Streptococcus
pneumoniae
１
回
２
回
３
回
追
加
Ｂ型肝炎
Viral Hepatitis
type B
１
回
２
回
３
回
ロタウイルス
Rotavirus
※ ５価経口弱毒生
ロタウイルス
ワクチンのみ
３回目を接種
１
回
２
回
３
回
●その他
- 50 -
接種者署名
Physician
備 考
Remarks
Immunization Record
感染症から子ども（自分の子どもはもちろん、周りの子どもたちも）を守る
ために、予防接種は非常に効果の高い手段の一つです。子どもたちの健康を
守るために予防接種の効果と副反応をよく理解し、子どもに予防接種を受け
させましょう。
ﾜｸﾁﾝの種類
Vaccine
インフルエンザ菌b型
(Hib)
Haemophilus
type b
接種年月日
Y/M/D
（年齢）
ﾒｰｶｰ又は製剤名／ﾛｯﾄ
Manufacturer or
Brand name / Lot.No.
１
回
２
回
３
回
追
加
小児肺炎球菌
Streptococcus
pneumoniae
１
回
２
回
３
回
追
加
Ｂ型肝炎
Viral Hepatitis
type B
１
回
２
回
３
回
ロタウイルス
Rotavirus
※ ５価経口弱毒生
ロタウイルス
ワクチンのみ
３回目を接種
１
回
２
回
３
回
●その他
- 50 -
接種者署名
Physician
備 考
Remarks