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参考資料２ 母子健康手帳省令様式（ 厚生労働省令で定める様式第三号） (38 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25683.html |
| 出典情報 | 母子健康手帳、母子保健情報等に関する検討会（第1回 5／27）《厚生労働省》 |
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４
（
歳
年
児
健
月
診
日実施・
体
重
．
㎏
頭
囲
．
cm
目の異常（眼位異常・視力：右（
康
身
査
歳
か月）
長
．
cm
栄養状態：ふとり気味・普通・やせ気味
）
・左（
）・その他）：なし・あり・疑（
耳の異常（難聴・その他）： なし・あり・疑 （
）
）
健康・要観察
歯
要治療のむし歯：なし・あり（
の Ｅ Ｄ Ｃ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ 歯の汚れ：きれい・少ない・多い
歯肉・粘膜：異常なし・あり（
状 Ｅ Ｄ Ｃ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ かみ合わせ：よい・経過観察
（
年
月
日診査）
態
本）
特記事項
）
施設名又は
担 当 者 名
次の健康診査までの記録
（自宅で測定した身長・体重も記入しましょう。）
年
月
日 年
齢
体
重
． ㎏
身
長
． cm
- 37 -
特 記
事
項
施設名又は
担当者名
（
歳
年
児
健
月
診
日実施・
体
重
．
㎏
頭
囲
．
cm
目の異常（眼位異常・視力：右（
康
身
査
歳
か月）
長
．
cm
栄養状態：ふとり気味・普通・やせ気味
）
・左（
）・その他）：なし・あり・疑（
耳の異常（難聴・その他）： なし・あり・疑 （
）
）
健康・要観察
歯
要治療のむし歯：なし・あり（
の Ｅ Ｄ Ｃ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ 歯の汚れ：きれい・少ない・多い
歯肉・粘膜：異常なし・あり（
状 Ｅ Ｄ Ｃ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ かみ合わせ：よい・経過観察
（
年
月
日診査）
態
本）
特記事項
）
施設名又は
担 当 者 名
次の健康診査までの記録
（自宅で測定した身長・体重も記入しましょう。）
年
月
日 年
齢
体
重
． ㎏
身
長
． cm
- 37 -
特 記
事
項
施設名又は
担当者名