よむ、つかう、まなぶ。
【参考資料2】ドクターヘリの安全運航のための取組について (平成30年7月25日地域医療計画課長通知) (11 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_76125.html |
| 出典情報 | 救急医療搬送体制等のあり方に関する検討会(第3回 9/17)《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
別紙3:ドクターヘリのインシデント・アクシデント分類表
関連機関
損害を受
けたもの
レベル0
レベル1
レベル2
a
レベ
ル3
b
レベル4
レベル5
A:医療機関・医療ク
ルー
B.運航会社・運航クルー
C:消防機関
D:複数の機関
乗務員・患者・患者家
患者以外の人
族・見物人・消防隊員
患者搬送
機体
運航・患者・見物人等 (運航クルー・医療クルー・ 患者
規則・運用手順書等
等
消防職員・見物人等)
安全上の事象が発生 安全上の事象が発生す
安全上の事象が発生 安全上の事象が発生する
手順書等の遵守違反に
安全上の事象が発生するまでに気が付いた。 安全上の事象が発生する前に気が付いた。
Aと同じ
する前に気が付いた。 る前に気が付いた。
する前に気が付いた。 前に気が付いた。
事前に気が付いた。
安全上の事象が発生 安全上の事象は生じた
安全上の事象について整備を 安全上の事象が発生 安全上の事象について点
手順書等の遵守違反が
安全上の事象ついて、整備を要したが患者搬
したが、患者に影響が が、人的・物的な影響
要したが運航に影響はなかっ したが、運航・人的・物 検を要したが、人的影響 Aと同じ あったが、安全上の事
送に影響はなかった。
なかった
がなかった。
た。
的に影響がなかった はなかった。
象は生じなかった。
事象により、患者に一 事象の影響により、一
運航に影響のある事象に対し 安全上の事象が発生
手順書等の遵守違反に
運航に影響のある事象に対して、点検・確認・
安全上の事象が発生した
時的な観察、または検 時的な観察または検査
て、点検・確認・簡単な修理等を したが、運航・人的に
より安全上の事象が発
簡単な修理等を行い、患者搬送は遅れたが、
が、患者以外の人には影 Aと同じ
査が必要となったが、 が必要となったが、治
行い、短時間の運航停止を要し 軽微な影響、あるいは
生したが、物損は生じな
患者に影響はなかった。
響がなかった
治療の必要はなかっ 療の必要はなかった。
た。
物的な影響があった。
かった。
運航に影響ある事象に対して、点検・確認・修 運航に影響のある事象(安全上 安全上の事象が発生
事象の影響により、患
事象の影響により、患者
事象の影響により、簡 理を行ったが運航停止を要し、患者搬送に影 のトラブルを含む)により、点検・ したが、患者への簡単
手順書等の遵守違反に
者が簡単な治療(創傷
以外の人が一時的観察ま
単な治療(創傷処置、 響を及ぼしたが、24時間以内に他所属等によ 簡単な修理等を行い、事象発生 な治療・患者以外への
Aと同じ よって軽微な物損が生じ
処置、投薬など)を要し
たは検査を要したが、治
投薬など)を要した。
るヘリで患者搬送を継続した。(代替機、防災 から3日間を超えない期間の運 一時的観察や検査が
た。
た。
療の必要はなかった。
ヘリ、隣県ドクターヘリなど)
航停止を要した。
生じた。
運航に影響ある事象により、24時間を超えな 安全上のトラブルに該当する事
安全上の事象が発生 事象の影響により患者以
事象の影響により、患 事象の影響により、継 い範囲内で患者搬送ができなかった、あるい 象。事象発生から3日間を超え
重大な手順書等の遵守
し、患者への継続的な 外の人に軽微な傷害が生
者が継続的治療を要し 続的な治療が必要で
は3日間を越えない範囲内で他所属ヘリ等で て運航を停止したか、事象の影
Aと同じ 違反により物損が生じ
治療・患者以外への じ、簡単な治療が必要と
た。
あった。
断続的に患者搬送を行ったが、患者搬送に影 響で患者が継続的治療を要し
た。
軽微な障害が生じた。 なった。
響を及ぼした。(防災ヘリ、隣県ドクターヘリな た。
運航に影響ある事象により、3日間を越えない 航空事故または重大インシデン
事象の影響により患者以
事象の影響により、患 事象の影響により、長
重大な手順書等の遵守
範囲内で患者搬送ができなかった、あるいは1 トに該当する事象(死亡事故を 事象の影響により、長 外の人に傷害が生じ、継
者が長期療養を要し 期療養を要した、また
違反を伴う航空事故(死
週間を越えない範囲内で他所属ヘリ等で断続 除く)。航空機による人の傷害、 期的な療養や永続的 続的治療または長期療養 Aと同じ
た、または永続的な障 は永続的な障害が残っ
亡事故除く)および重大
的に患者搬送を行ったが、患者搬送に影響を 航行中の航空機の墜落・衝突・ な障害が残った。
を要した、または永続的な
害が残った。
た。
インシデント。
及ぼした。(防災ヘリ、隣県ドクターヘリなど) 火災など。
障害が残った。
1週間を超えヘリ搬送ができなかった、あるい
航空事故(死亡事故)。航空機
重大な手順書等の遵守
事象の影響により、患 事象の影響により、死 は1週間を越え他所属ヘリ等で断続的に患者
事象の影響により死 事象により、患者以外の
による人の死亡または航空機
Aと同じ 違反を伴う航空事故(死
者が死亡した。
亡者が発生した。
搬送を行ったが、患者搬送に影響を及ぼし
亡事案が発生した。 人が死亡した。
内にある者の死亡・行方不明。
亡事故)。
た。(防災ヘリ、隣県ドクターヘリなど)。
患者
1.
インシデント/アクシデント発生にかかわった機関が、医療機関のみは A 欄、運航会社のみは B 欄、複数であればこれらに加えて C 欄も用いる。
2.
基本的には、発生した事象によって起こった損害の程度によってレベルを分類しているので、損害をうけた対象ごとにレベルを分類する。
3.
全データの収集分析および管理は各地域の運航調整委員会/安全管理部会が行う。レベル3b以上に該当するものは、公的もしくは第 3 者機関(インシデント/アクシデント収集分析機関:
詳細未定)へ報告する。
4.
運輸安全委員会、国土交通省への届け出との関係は下線部分(別紙 1 参照)
、都道府県への届け出は二重下線部分を参照。
5.
インシデント/アクシデント情報収集機関(詳細未定)への報告は、概要(別紙 2 参照)のみ。レベル 4、5 は各機関での調査終了後に別途詳細な報告を行う。
6.
個人情報の漏洩に関しては、別途各地域の運航調整委員会/安全管理部会に報告を行う。
7.
緊急に注意喚起を必要とするものであれば3a 未満のものであっても速やかに報告する。
関連機関
損害を受
けたもの
レベル0
レベル1
レベル2
a
レベ
ル3
b
レベル4
レベル5
A:医療機関・医療ク
ルー
B.運航会社・運航クルー
C:消防機関
D:複数の機関
乗務員・患者・患者家
患者以外の人
族・見物人・消防隊員
患者搬送
機体
運航・患者・見物人等 (運航クルー・医療クルー・ 患者
規則・運用手順書等
等
消防職員・見物人等)
安全上の事象が発生 安全上の事象が発生す
安全上の事象が発生 安全上の事象が発生する
手順書等の遵守違反に
安全上の事象が発生するまでに気が付いた。 安全上の事象が発生する前に気が付いた。
Aと同じ
する前に気が付いた。 る前に気が付いた。
する前に気が付いた。 前に気が付いた。
事前に気が付いた。
安全上の事象が発生 安全上の事象は生じた
安全上の事象について整備を 安全上の事象が発生 安全上の事象について点
手順書等の遵守違反が
安全上の事象ついて、整備を要したが患者搬
したが、患者に影響が が、人的・物的な影響
要したが運航に影響はなかっ したが、運航・人的・物 検を要したが、人的影響 Aと同じ あったが、安全上の事
送に影響はなかった。
なかった
がなかった。
た。
的に影響がなかった はなかった。
象は生じなかった。
事象により、患者に一 事象の影響により、一
運航に影響のある事象に対し 安全上の事象が発生
手順書等の遵守違反に
運航に影響のある事象に対して、点検・確認・
安全上の事象が発生した
時的な観察、または検 時的な観察または検査
て、点検・確認・簡単な修理等を したが、運航・人的に
より安全上の事象が発
簡単な修理等を行い、患者搬送は遅れたが、
が、患者以外の人には影 Aと同じ
査が必要となったが、 が必要となったが、治
行い、短時間の運航停止を要し 軽微な影響、あるいは
生したが、物損は生じな
患者に影響はなかった。
響がなかった
治療の必要はなかっ 療の必要はなかった。
た。
物的な影響があった。
かった。
運航に影響ある事象に対して、点検・確認・修 運航に影響のある事象(安全上 安全上の事象が発生
事象の影響により、患
事象の影響により、患者
事象の影響により、簡 理を行ったが運航停止を要し、患者搬送に影 のトラブルを含む)により、点検・ したが、患者への簡単
手順書等の遵守違反に
者が簡単な治療(創傷
以外の人が一時的観察ま
単な治療(創傷処置、 響を及ぼしたが、24時間以内に他所属等によ 簡単な修理等を行い、事象発生 な治療・患者以外への
Aと同じ よって軽微な物損が生じ
処置、投薬など)を要し
たは検査を要したが、治
投薬など)を要した。
るヘリで患者搬送を継続した。(代替機、防災 から3日間を超えない期間の運 一時的観察や検査が
た。
た。
療の必要はなかった。
ヘリ、隣県ドクターヘリなど)
航停止を要した。
生じた。
運航に影響ある事象により、24時間を超えな 安全上のトラブルに該当する事
安全上の事象が発生 事象の影響により患者以
事象の影響により、患 事象の影響により、継 い範囲内で患者搬送ができなかった、あるい 象。事象発生から3日間を超え
重大な手順書等の遵守
し、患者への継続的な 外の人に軽微な傷害が生
者が継続的治療を要し 続的な治療が必要で
は3日間を越えない範囲内で他所属ヘリ等で て運航を停止したか、事象の影
Aと同じ 違反により物損が生じ
治療・患者以外への じ、簡単な治療が必要と
た。
あった。
断続的に患者搬送を行ったが、患者搬送に影 響で患者が継続的治療を要し
た。
軽微な障害が生じた。 なった。
響を及ぼした。(防災ヘリ、隣県ドクターヘリな た。
運航に影響ある事象により、3日間を越えない 航空事故または重大インシデン
事象の影響により患者以
事象の影響により、患 事象の影響により、長
重大な手順書等の遵守
範囲内で患者搬送ができなかった、あるいは1 トに該当する事象(死亡事故を 事象の影響により、長 外の人に傷害が生じ、継
者が長期療養を要し 期療養を要した、また
違反を伴う航空事故(死
週間を越えない範囲内で他所属ヘリ等で断続 除く)。航空機による人の傷害、 期的な療養や永続的 続的治療または長期療養 Aと同じ
た、または永続的な障 は永続的な障害が残っ
亡事故除く)および重大
的に患者搬送を行ったが、患者搬送に影響を 航行中の航空機の墜落・衝突・ な障害が残った。
を要した、または永続的な
害が残った。
た。
インシデント。
及ぼした。(防災ヘリ、隣県ドクターヘリなど) 火災など。
障害が残った。
1週間を超えヘリ搬送ができなかった、あるい
航空事故(死亡事故)。航空機
重大な手順書等の遵守
事象の影響により、患 事象の影響により、死 は1週間を越え他所属ヘリ等で断続的に患者
事象の影響により死 事象により、患者以外の
による人の死亡または航空機
Aと同じ 違反を伴う航空事故(死
者が死亡した。
亡者が発生した。
搬送を行ったが、患者搬送に影響を及ぼし
亡事案が発生した。 人が死亡した。
内にある者の死亡・行方不明。
亡事故)。
た。(防災ヘリ、隣県ドクターヘリなど)。
患者
1.
インシデント/アクシデント発生にかかわった機関が、医療機関のみは A 欄、運航会社のみは B 欄、複数であればこれらに加えて C 欄も用いる。
2.
基本的には、発生した事象によって起こった損害の程度によってレベルを分類しているので、損害をうけた対象ごとにレベルを分類する。
3.
全データの収集分析および管理は各地域の運航調整委員会/安全管理部会が行う。レベル3b以上に該当するものは、公的もしくは第 3 者機関(インシデント/アクシデント収集分析機関:
詳細未定)へ報告する。
4.
運輸安全委員会、国土交通省への届け出との関係は下線部分(別紙 1 参照)
、都道府県への届け出は二重下線部分を参照。
5.
インシデント/アクシデント情報収集機関(詳細未定)への報告は、概要(別紙 2 参照)のみ。レベル 4、5 は各機関での調査終了後に別途詳細な報告を行う。
6.
個人情報の漏洩に関しては、別途各地域の運航調整委員会/安全管理部会に報告を行う。
7.
緊急に注意喚起を必要とするものであれば3a 未満のものであっても速やかに報告する。