別紙４

技術料見直し要件該当性検討資料（要件該当性検討資料）
区分

技術料の見直し
対象測定項目
販売名

前年度販売実績及び販売額

名
称
販売名等
等

使用目的、効能又は効果
承認日、承認番号
再審査期間
一部変更承認日
再審査期間
これまでの見直し
１）測定項目の収載時点又は直近の技術料の見直し時点での予想年間算定額を添付
２）製品概要を添付

担当者連絡先

電話番号：

担当者名：

Ｅ－ｍａｉｌ：

上記により、技術料見直しの要件該当性に対する検討資料を提出します。
年

月

日

住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名）
厚生労働大臣

殿

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