【別添】
様式１－２
保険適用に関する希望内容
※下記項目に従い、保険適用希望の概要を 1～1.5 枚にまとめること。必要に応じて欄を追加すること。
保険適用希望書の他の頁の記載事項を引用する場合は引用元を明記すること。
保険適用に関する希望の概要
使用目的・製品概要
薬事承認、保険適用及
びチャレンジ申請（該
当する場合のみ）等に係
る経緯
対象疾患、対象患者等
の概要
既存治療の課題とその
解決方法
診療ガイドラインない
し適正使用指針等にお
ける位置づけ（該当す
る場合のみ）
導入前後の治療フロー
の変化
本品の有用性のまとめ
（有効性・安全性等につい
て、具体的な統計学的数値
等を示しながら記載するこ
と。）

希望する補正加算等へ
の該当性
（希望する補正加算等を選
択し、該当性について箇条
書きでまとめること。）

☐画期性加算／有用性加算／改良加算／期限付改良加算
☐市場性加算（Ⅰ）・（Ⅱ）／先駆加算／特定用途加算
☐経済性加算 ☐迅速な保険導入に係る評価

希望する保険償還価格
関連技術料
希望する準用技術料
変更を希望する内容 (該当する希望内容にチェックを入れ、その変更希望案は次ページ以降に記載
すること。)
☐特定保険医療材料の定義
☐特定保険医療材料の算定留意事項
☐診療報酬の算定留意事項
学会との連携状況

17