【参考】保険医療機関の管理者について

⑸監査要綱

○ 監査要綱の対応について【通知改正】
・ 厚生労働大臣若しくは地方厚生（支）局長又は都道府県知事が行う健康保険法に基づく指導及び監査については、
「保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について」（平成７年12月22日厚生労働省保険局長通知）別添１「指
導大綱」及び別添２「監査要綱」において、その詳細を定めている。
・ 今般の改正法による改正後の健康保険法第80条第２号及び第81条第２号の規定により、保険医療機関の管理者が、
第70条の２第２項の規定に違反したとき（当該違反を防止するため、当該保険医療機関の管理者として、相当の注意
及び管理を尽くしたときを除く。）、保険医療機関の指定又は保険医の登録を取り消すことができることとされた。
・ これに係る基準を定めるため、今後、行政手続法の規定に基づき、パブリックコメントを実施した上で、監査要綱の
改正を行うことを検討中。

（参考）監査要綱の現在の記載
第６ 監査後の措置
１ 行政上の措置 行政上の措置は、健康保険法第80条の規定に基づく保険医療機関等の指定の取消、同法第81条の規定に基づく保険医等の登録の取消（以下「取消処
分」という。)並びに保険医療機関等及び保険医等に対する戒告及び注意とし、不正又は不当の事案の内容により、次の基準によって行う。
⑴取消処分
地方厚生(支)局長は 、保険医療機関等、保険医等又はが次のいずれか1つに該当するときには、当該地方厚生(支)局に置かれる地方社会保険医療協議会に諮問して、
取消処分を行う。なお 、地方厚生(支)局長は、地方社会保険医療協議会へ諮問する前に、 関係資料を添えて厚生労働省保険局長に内議を行う。
①故意に不正又は不当な診療を行ったもの。
②故意に不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの。
③重大な過失により、不正又は不当な診療をしばしば行ったもの。
④重大な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行ったもの。
(2)戒告
地方厚生(支)局長は、保険医療機関等又は保険医等が次のいずれか1つに該当するときは、戒告を行う。
①重大な過失により、不正又は不当な診療を行ったもの。
②重大な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの。
③軽微な過失により、不正又は不当な診療をしばしば行ったもの。
④軽微な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行ったもの。
(3)注意
地方厚生(支)局長は、保険医療機関等又は保険医等が次のいずれか1つに該当するときは、注意を行う。
①軽微な過失により、不正又は不当な診療を行ったもの。
②軽微な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの。

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