〔J 列〕病床削減に伴い入院医療を中止する診療科：令和９年３月末までに病棟全体
で看護配置の変更を伴う転換を予定している場合、該当する診療科を以下のいず
れかから選択してください。選択肢以外の診療科等を中止する場合は、
〔K 列〕に
自由記載してください。診療を中止する診療科がない場合は「空欄」としてくだ
さい。
内科・外科・精神科・アレルギー科・リウマチ科・小児科・皮膚科・泌尿器科
産婦人科（産科）・産婦人科（婦人科）・眼科・耳鼻いんこう科
リハビリテーション科・放射線科・病理診断科・臨床検査科・救急科
〔K 列〕左記以外にある場合はこちらに記載すること：病棟全体で看護配置の変更を
伴う転換に伴い入院医療を中止する診療科について、
〔J 列〕に記載の診療科以外
の診療科がある場合、該当する診療科を以下のいずれかから記載してください。
複数該当する場合には、
〔K 列〕にすべて記載してください。以下に掲げた診療科
以外の診療科等を中止する場合は、自由記載してください。
内科・外科・精神科・アレルギー科・リウマチ科・小児科・皮膚科・泌尿器科
産婦人科（産科）・産婦人科（婦人科）・眼科・耳鼻いんこう科
リハビリテーション科・放射線科・病理診断科・臨床検査科・救急科
【様式４】再編等の状況
〔C 列〕医療機関の名称：令和７年８月１日時点の正式名称を記載してください。
〔D 列〕令和６年度病床機能報告における病床・外来管理番号：令和６年度病床機能
報告における病床・外来管理番号を記載してください。なお、精神病床のみを有
する医療機関で病床・外来管理番号がない場合は「－」を記載してください。
〔E 列〕他医療機関との再編等の状況（再編の時期）
：令和９年３月末までに他医療機
関との再編等の予定がある場合、再編等の予定時期を記載してください。（例：
2026/3/1）
〔F 列〕他医療機関との再編等の状況（具体的な再編計画）
：令和９年３月末までに他
医療機関との再編等の予定がある場合、具体的な再編計画を記載してください。
地域医療連携推進法人による再編等の場合はその旨を含めて記載してくださ
い。
〔G 列〕入院医療を中止する診療科：再編等に伴い入院医療を中止する診療科がある