別添
問１ 局長通知３.（４）及び請求事務連絡１．③により、保険者等番号及び被保
険者等記号・番号は「不詳」のまま診療報酬請求等（以下「不詳請求」とい
う。）を行う場合であって、被保険者資格申立書の保険種別が「わからない」と
記載されていたときは、社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」とい
う。）と国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）のどちらに請求を
行えば良いのか。
（答）医療機関等において、被保険者資格申立書や患者からの聞き取りの内容等か
ら、患者の加入する保険種別を可能な限り特定いただいた上で、当該保険種別に
対応した審査支払機関に請求してください。保険種別を特定できなかった場合に
は、各医療機関等の判断で支払基金か国保連かのいずれかに請求いただきますよ
うお願いします。
問２ 公費負担医療（自治体が行っている子ども医療費助成なども含む）について
も、オンライン資格確認を行うことができなかった場合、局長通知３.（３）及
び請求事務連絡１．②による旧資格での診療報酬請求等（以下「旧資格請求」と
いう。）や不詳請求を行うことができるのか。
（答）公費負担医療の対象となる患者については、公費負担医療について有効な受
給者証が提示されていれば、オンライン資格確認を行うことができなかった場合
には、局長通知及び請求事務連絡に基づき旧資格請求や不詳請求を行うことも可
能であり、当該通知等に沿った適切な対応を行っていただきますようお願いいた
します。これにより、患者に対しては、公費負担医療による窓口負担の減免を行
うことができます。
問３ 被保険者資格申立書において、患者が一部負担金の割合の欄の「わからな
い」にチェックした場合、一部負担金は何割で請求すれば良いのか。
（答）オンライン資格確認を行うことができない場合の被保険者資格申立書におい
て、患者が一部負担金の割合を「わからない」と回答した場合の窓口負担割合に
ついては、医療機関等において、患者の年齢等を踏まえつつ、前年の負担割合や、
前年からの変更可能性などを可能な限り聞き取っていただいた上で、ご判断いた
だくことが適切と考えています。なお、局長通知２.（２）注書きのとおり、患者
の申立てに基づく割合で一部負担金を受領した場合、実際の負担割合が異なって
いたとしても、負担割合相違によるレセプト返戻は行わないことを基本としてい
ます。
問４ 不詳請求について、保険医療機関等から審査支払機関に対し再審査又は取下
げ（以下「再審査等」という。）の申出を行う場合、再審査等の申出期間について
どのように考えればよいか。
（答）不詳請求に係る再審査等の申出は、保険医療機関等が不詳請求を行った日の
６か月後の日が属する月の 20 日までに行うものとします。

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