切れ目のないポリファーマシー対策を提供するための
薬物療法情報提供書作成ガイド

【薬物療法情報提供書】
薬物療法情報提供書

送付先：

表１
患者氏名

病院名

担当薬剤師

生年月日

主治医

診療科

性別
①

作成⽇：2025/3/10

男

女

身長

cm

年齢

歳 病院住所

体重

kg

TEL

FAX

現病歴
既往

②

老年症候群

傾眠傾向

抑うつ・意欲低下

ふらつき･めまい

食欲低下

転倒（6ヶ月以内）

排尿障害

便秘

口腔乾燥

嚥下機能低下

③

認知症診断

あり

なし

④

日常生活活動（ADL）

自立

一部介助

⑤

要介護認定

なし

要支援（ 1

⑥

退院後の生活環境

⑦

栄 体重減少 (6カ月間で2-3kg以上の減少)
養 栄養補給経路
予定管理者

⑧

退 調剤方法
院 管理方法
後
の 服薬拒否
服
薬 服薬管理の問題点
管
理 服薬介助
（ 介助が必要な薬 ）
服薬時の工夫

⑨

施設
自宅（

全介助
2 ）

夫婦二人暮らし

複数世代と同居）

なし

経口（◯普通食 ◯嚥下調整食）
本人

本人と家族

施設

訪問スタッフ

PTP

一包化

なし

お薬BOX

経腸栄養

静脈栄養

家族等（本人以外）
その他（

）

一部一包化
お薬カレンダー

その他（

）

あり 状況など（

なし

）

薬を取り出しにくい

薬が見えにくい
不要

薬が飲みこみにくい
必要（

一部介助

内服薬

注射薬

外用薬（

なし

あり（

粉砕

吸入
ｾﾞﾘｰ･とろみ

処方調整内容の要点
〇 入退院時の薬剤情報 別添
変 中止した薬
□なし □あり（
更
点 開始した薬
□なし □あり（
中止したが再開の検討が必要な薬 □なし □あり（
要 開始したが調整の検討が必要な薬 □なし □あり（
介
入 服用中だが調整の検討が必要な薬 □なし □あり（
注意を要する薬剤（PIMs・処方カスケード等）□なし □あり（
経過および理由

療養環境移行時の注意点
〇 服薬管理
〇 処方の未介入の問題

要介護（ 1 2 3 4 5 ）

医療機関
独居

あり

薬袋

認知機能低下

薬の説明が聞き取りにくい
その他（

）

全介助）
点眼・点鼻

貼付

経管投与

軟膏
簡易懸濁

坐薬）
その他）

〇 検査値 別添
）
）
）
）
）
）

〇 継続的な問題

⑩

ご不明な点等ございましたら、担当までお問い合わせください。

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