切れ目のないポリファーマシー対策を提供するための
薬物療法情報提供書作成ガイド

表２

薬物療法情報回答書
【薬物療法情報回答書】

作成⽇：2025/3/10

担当薬剤師

先生

施設名

宛先

貴院からの薬物療法情報提供書に対する回答書を作成しました。ご確認ください。
貴院からの薬物療法情報提供書に対する回答書を作成しました。ご確認ください。

①

患者氏名

年齢

生年月日

傾眠傾向
退院後に変化した老年症候群
退院後に変化した老年症候群
②

性別

抑うつ・意欲低下

ふらつき･めまい

男

女

食欲低下

転倒（6ヶ月以内）

排尿障害

認知機能低下

便秘

口腔乾燥

嚥下機能低下

なし

本人

本人と家族

家族等（本人以外）

施設

訪問スタッフ

PTP

一包化

老年症候群の
改善・不変・悪化などの詳細
改善・不変・悪化などの詳細

管理者
調剤方法

③

退
退
管理方法
院
後 服薬状況
の
服薬拒否
服
薬
管 服薬管理の問題点
理
服薬介助

（ 介助が必要な薬 ）
服薬時の工夫

薬袋

お薬BOX

良好
なし

その他（

）
）

一部一包化
お薬カレンダー

一部のみ忘れあり

その他（

不良

あり 状況など（

なし

）
）

薬を取り出しにくい

薬が見えにくい

薬が飲みこみにくい

不要

必要（

一部介助

内服薬

注射薬

外用薬（

なし

あり（

粉砕

吸入
ｾﾞﾘｰ･とろみ

薬の説明が聞き取りにくい
薬の説明が聞き取りにくい

その他（

）
）

全介助）
点眼・点鼻

貼付

経管投与

退院後の服薬管理に関する状況
退院後の服薬管理に関する状況

退院後のフォローアップ状況、処方変更点、報告事項、不明点など
退院後のフォローアップ状況、処方変更点、報告事項、不明点など

④

※ 個人情報保護にかかる同意について下記の項目いずれかをチェックしてください。
個人情報保護にかかる同意について下記の項目いずれかをチェックしてください。
返信に当たっては、
患者の同意を得ています。
患者の同意を得ています。
施設内掲⽰にて包括同意を得ています。
施設内掲示にて包括同意を得ています。
施設名
施設名

）
）

住所
住所

担当薬剤師

ＴＥＬ
ＴＥＬ

ＦＡＸ

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軟膏
簡易懸濁

坐薬）
その他）