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保医発1130第2号 令和5年11月30日 医療機器の保険適用について (22 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（11／30付 通知）《厚生労働省》 |
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年12月１日
販売名
承認番号又は認証番号
304ADBZX00091000
デイモン アルティマ
製品名
製品コード
U4&5R ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ G/O .022 -4/2/0 ﾆｭｰﾄﾗﾙ
4560248682544
U4&5L ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ G/O .022 -4/2/0 ﾆｭｰﾄﾗﾙ
4560248682551
L4L ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ G/O .022 -12/4/0 ﾆｭｰﾄﾗﾙ
4560248682568
L5L ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ G/O .022 -17/4/0 ﾆｭｰﾄﾗﾙ
4560248682575
L4R ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ G/O .022 -12/4/0 ﾆｭｰﾄﾗﾙ
4560248682582
L5R ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ G/O .022 -17/4/0 ﾆｭｰﾄﾗﾙ
4560248682599
5-5U/L DU SPK : ﾆｭｰﾄﾗﾙ
4560248682605
7-7U/L DU SPK : ﾆｭｰﾄﾗﾙ SN&TI
4560248682612
5-5U/L DU SPK : U-2-2 ﾚﾄﾛｸﾗｲﾝ
4560248682629
7-7U/L DU SPK : U-2-2 ﾚﾄﾛｸﾗｲﾝ SN&TI
4560248682636
5-5U/L DU SPK : U3-3 ﾌﾟﾛ L2-2 ﾚﾄﾛ
4560248682643
7-7U/L DU SPK : U3-3ﾌﾟﾛ L2-2 ﾚﾄﾛ SN&TI
4560248682650
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
エンビスタジャパン株式会社
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
1個当たり\299
304ADBZX00091000
デイモン アルティマ
デイモン アルティマフック SST 5PK .018 x .0275
4560248682674
エンビスタジャパン株式会社
017 矯正用線 (角型)
1本当たり\246
304ADBZX00091000
デイモン アルティマ
デイモン アルティマフック TMA 5PK .018 x .0275
4560248682681
エンビスタジャパン株式会社
019 矯正用線 (特殊角型)
1本当たり\452
304ADBZX00091000
デイモン アルティマ
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ CuNiTi 10PK .0190 x .0275
4560248682513
エンビスタジャパン株式会社
020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型)
1本当たり\533
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ CuNiTi 10PK .0200 x .0275
4560248682520
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ CuNiTi 10PK .0210 x .0275
4560248682537
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏﾌｯｸ CuNiTi 5PK .014 x .0275
4560248682476
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏﾌｯｸ CuNiTi 5PK .018 x .0275
4560248682483
21
保険適用開始年月日：令和５年12月１日
販売名
承認番号又は認証番号
304ADBZX00091000
デイモン アルティマ
製品名
製品コード
U4&5R ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ G/O .022 -4/2/0 ﾆｭｰﾄﾗﾙ
4560248682544
U4&5L ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ G/O .022 -4/2/0 ﾆｭｰﾄﾗﾙ
4560248682551
L4L ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ G/O .022 -12/4/0 ﾆｭｰﾄﾗﾙ
4560248682568
L5L ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ G/O .022 -17/4/0 ﾆｭｰﾄﾗﾙ
4560248682575
L4R ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ G/O .022 -12/4/0 ﾆｭｰﾄﾗﾙ
4560248682582
L5R ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ G/O .022 -17/4/0 ﾆｭｰﾄﾗﾙ
4560248682599
5-5U/L DU SPK : ﾆｭｰﾄﾗﾙ
4560248682605
7-7U/L DU SPK : ﾆｭｰﾄﾗﾙ SN&TI
4560248682612
5-5U/L DU SPK : U-2-2 ﾚﾄﾛｸﾗｲﾝ
4560248682629
7-7U/L DU SPK : U-2-2 ﾚﾄﾛｸﾗｲﾝ SN&TI
4560248682636
5-5U/L DU SPK : U3-3 ﾌﾟﾛ L2-2 ﾚﾄﾛ
4560248682643
7-7U/L DU SPK : U3-3ﾌﾟﾛ L2-2 ﾚﾄﾛ SN&TI
4560248682650
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
エンビスタジャパン株式会社
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
1個当たり\299
304ADBZX00091000
デイモン アルティマ
デイモン アルティマフック SST 5PK .018 x .0275
4560248682674
エンビスタジャパン株式会社
017 矯正用線 (角型)
1本当たり\246
304ADBZX00091000
デイモン アルティマ
デイモン アルティマフック TMA 5PK .018 x .0275
4560248682681
エンビスタジャパン株式会社
019 矯正用線 (特殊角型)
1本当たり\452
304ADBZX00091000
デイモン アルティマ
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ CuNiTi 10PK .0190 x .0275
4560248682513
エンビスタジャパン株式会社
020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型)
1本当たり\533
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ CuNiTi 10PK .0200 x .0275
4560248682520
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ CuNiTi 10PK .0210 x .0275
4560248682537
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏﾌｯｸ CuNiTi 5PK .014 x .0275
4560248682476
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏﾌｯｸ CuNiTi 5PK .018 x .0275
4560248682483
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