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総ー４○個別事項（その13）について (18 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00230.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第571回 12／8）《厚生労働省》 |
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領収証・明細書の様式② （歯科・領収証）
（別紙様式２）
（歯科診療報酬の例）
領
患者番号
氏
収
証
名
請 求 期 間
年 月 日 ～
様
受診科
入・外
領収書Ｎｏ．
初・再診料
入院料等
点
注
保
射
険
日
年
月
費
処
点
置
負担割合
検
術
点
本・家
画像診断
点
麻
区
分
投
薬
酔
点
放射線治療
点
点
歯冠修復及び欠損補綴
点
点
生活療養
円
円
その他
（内訳）
査
点
保
合
（内訳）
分
点
手
食事療養
点
区
在宅医療
点
点
病理診断
用
年 月 日
日
点
点
評価療養・選定療養
行
医学管理等
リハビリテーション
歯科矯正
保険外
負 担
発
（入院の場合）
保 険
（食事・生活）
険
保険外負担
計
円
円
円
負担額
円
円
円
領収額
合 計
円
※厚生労働省が定める診療報酬や薬価等には、医療機関等が仕入れ時に負担する消費税が反映されています。
東京都○○区○○
○○○病院
○－○－○
○ ○
○ ○
領収印
18
（別紙様式２）
（歯科診療報酬の例）
領
患者番号
氏
収
証
名
請 求 期 間
年 月 日 ～
様
受診科
入・外
領収書Ｎｏ．
初・再診料
入院料等
点
注
保
射
険
日
年
月
費
処
点
置
負担割合
検
術
点
本・家
画像診断
点
麻
区
分
投
薬
酔
点
放射線治療
点
点
歯冠修復及び欠損補綴
点
点
生活療養
円
円
その他
（内訳）
査
点
保
合
（内訳）
分
点
手
食事療養
点
区
在宅医療
点
点
病理診断
用
年 月 日
日
点
点
評価療養・選定療養
行
医学管理等
リハビリテーション
歯科矯正
保険外
負 担
発
（入院の場合）
保 険
（食事・生活）
険
保険外負担
計
円
円
円
負担額
円
円
円
領収額
合 計
円
※厚生労働省が定める診療報酬や薬価等には、医療機関等が仕入れ時に負担する消費税が反映されています。
東京都○○区○○
○○○病院
○－○－○
○ ○
○ ○
領収印
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