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保医発0831第2号 令和5年8月31日 医療機器の保険適用について (6 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001139896.pdf |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（8／31付 通知）《厚生労働省》 |
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新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年９月１日
販売名
承認番号又は認証番号
30500BZX00166000
Ｐｅｎｕｍｂｒａシステム３
製品名
製品コード
ＳＰスタッドカテーテルⅡ
4544050123396
ＳＰスタッドカテーテルⅡ
4544050123402
ＳＰスタッドカテーテルⅡ
4544050123419
ＳＰスタッドカテーテルⅡ
4544050123426
ＳＰスタッドカテーテルⅡ
4544050123433
ＳＰスタッドカテーテルⅡ
4544050123440
ＳＰスタッドカテーテルⅡ
4544050123457
ＳＰスタッドカテーテルⅡ
4544050123464
ＳＰスタッドカテーテルⅡ
4544050123471
Penumbraアスピレーション システム RED072
0815948023932
セパレーター 5MAX
0814548010434
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社メディコスヒラタ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ④脳血栓除去用
ｲ 破砕吸引型
¥448,000
¥273,000
30500BZX00166000
Ｐｅｎｕｍｂｒａシステム３
Penumbraアスピレーション システム RED072
0815948023932
株式会社メディコスヒラタ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ④脳血栓除去用
ｴ 直接吸引型
30500BZX00168000
胆道用BONASTENT カバー付き
BONA-SHIMSTENT Biliary with Lasso
8806369408400
株式会社メディコスヒラタ
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり ¥227,000
BONA-SHIMSTENT Biliary with Lasso
8806369408424
BONA-SHIMSTENT Biliary with Lasso
8806369408448
BONA-SHIMSTENT Biliary with Lasso
8806369408462
BONA-SHIMSTENT Biliary with Lasso
8806369408486
BONA-SHIMSTENT Biliary with Lasso
8806369408509
BONA-SHIMSTENT Biliary with Lasso
8806369408523
BONA-SHIMSTENT Biliary with Lasso
8806369408547
ハイレゾウルトラ３Ｄ MS電極
4931921033982
日本光電工業株式会社
090 人工内耳用材料 (1)人工内耳用ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ(電極及び受信-刺激
器)
¥1,650,000
ハイレゾウルトラ３Ｄ SlimJ電極
4931921034002
ユニバーサルヘッドピース(UHP) ３Ｄ用
4931921034064
日本光電工業株式会社
090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ①ﾏｲｸﾛﾎﾝ
¥38,700
ユニバーサルヘッドピースプラス３Ｄ用
4931921034071
アクアマイクヘッドピース３Ｄ用
4931921034088
３Ｄ用マグネット
4931921034170
日本光電工業株式会社
090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ﾏｸﾞﾈｯﾄ
¥7,840
３Ｄ用マグネット
4931921034187
３Ｄ用マグネット
4931921034194
３Ｄ用マグネット
4931921034200
３Ｄ用マグネット
4931921034217
３Ｄ用マグネット
4931921034224
ユニバーサルヘッドピース(UHP) ３Ｄ用
4931921034064
日本光電工業株式会社
090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③送信ｹｰﾌﾞﾙ
¥2,740
ユニバーサルヘッドピースプラス３Ｄ用
4931921034071
30500BZX00170000
30500BZX00170000
30500BZX00170000
30500BZX00170000
ハイレゾウルトラ３Ｄ
ハイレゾウルトラ３Ｄ
ハイレゾウルトラ３Ｄ
ハイレゾウルトラ３Ｄ
5
販売名
承認番号又は認証番号
30500BZX00166000
Ｐｅｎｕｍｂｒａシステム３
製品名
製品コード
ＳＰスタッドカテーテルⅡ
4544050123396
ＳＰスタッドカテーテルⅡ
4544050123402
ＳＰスタッドカテーテルⅡ
4544050123419
ＳＰスタッドカテーテルⅡ
4544050123426
ＳＰスタッドカテーテルⅡ
4544050123433
ＳＰスタッドカテーテルⅡ
4544050123440
ＳＰスタッドカテーテルⅡ
4544050123457
ＳＰスタッドカテーテルⅡ
4544050123464
ＳＰスタッドカテーテルⅡ
4544050123471
Penumbraアスピレーション システム RED072
0815948023932
セパレーター 5MAX
0814548010434
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社メディコスヒラタ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ④脳血栓除去用
ｲ 破砕吸引型
¥448,000
¥273,000
30500BZX00166000
Ｐｅｎｕｍｂｒａシステム３
Penumbraアスピレーション システム RED072
0815948023932
株式会社メディコスヒラタ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ④脳血栓除去用
ｴ 直接吸引型
30500BZX00168000
胆道用BONASTENT カバー付き
BONA-SHIMSTENT Biliary with Lasso
8806369408400
株式会社メディコスヒラタ
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり ¥227,000
BONA-SHIMSTENT Biliary with Lasso
8806369408424
BONA-SHIMSTENT Biliary with Lasso
8806369408448
BONA-SHIMSTENT Biliary with Lasso
8806369408462
BONA-SHIMSTENT Biliary with Lasso
8806369408486
BONA-SHIMSTENT Biliary with Lasso
8806369408509
BONA-SHIMSTENT Biliary with Lasso
8806369408523
BONA-SHIMSTENT Biliary with Lasso
8806369408547
ハイレゾウルトラ３Ｄ MS電極
4931921033982
日本光電工業株式会社
090 人工内耳用材料 (1)人工内耳用ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ(電極及び受信-刺激
器)
¥1,650,000
ハイレゾウルトラ３Ｄ SlimJ電極
4931921034002
ユニバーサルヘッドピース(UHP) ３Ｄ用
4931921034064
日本光電工業株式会社
090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ①ﾏｲｸﾛﾎﾝ
¥38,700
ユニバーサルヘッドピースプラス３Ｄ用
4931921034071
アクアマイクヘッドピース３Ｄ用
4931921034088
３Ｄ用マグネット
4931921034170
日本光電工業株式会社
090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ﾏｸﾞﾈｯﾄ
¥7,840
３Ｄ用マグネット
4931921034187
３Ｄ用マグネット
4931921034194
３Ｄ用マグネット
4931921034200
３Ｄ用マグネット
4931921034217
３Ｄ用マグネット
4931921034224
ユニバーサルヘッドピース(UHP) ３Ｄ用
4931921034064
日本光電工業株式会社
090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③送信ｹｰﾌﾞﾙ
¥2,740
ユニバーサルヘッドピースプラス３Ｄ用
4931921034071
30500BZX00170000
30500BZX00170000
30500BZX00170000
30500BZX00170000
ハイレゾウルトラ３Ｄ
ハイレゾウルトラ３Ｄ
ハイレゾウルトラ３Ｄ
ハイレゾウルトラ３Ｄ
5