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医療機器の保険適用について（2／27） (9 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001065628.pdf |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（2／27付 通知）《厚生労働省》 |
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新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年３月１日
販売名
承認番号又は認証番号
30500BZX00004000
30500BZX00008000
ＳＸ ＮＢステント
ALTALYNE Ultra ロッドシステム
製品名
製品コード
2-6S25077P
4573561592797
2-6S25078P
4573561592803
2-6S25079P
4573561592810
2-6S25077PI
4573561592827
2-6S25078PI
4573561592834
2-6S25079PI
4573561592841
2-6S25079I
4573561592858
2-6S250710I
4573561592865
2-6S250711I
4573561592872
2-6S250712I
4573561592889
ALTALYNE U ｽﾄﾚｰﾄ 5.5
4545652778069
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
シルックス株式会社
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ②一時留置型
¥45,600
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥36,500
1mL当たり
\14,000
1ｇ当たり
\12,000
4545652778021
4545652778076
30500BZX00011000
イーボーン
e=Bone 立方体
4529831019709
株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ
078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般型
30500BZX00011000
イーボーン
e=Bone 顆粒品
4529831019655
株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ
078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ
ＳＢカワスミ株式会社
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあ
り
オーバスネイチメディカル株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ ¥36,900
型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
4529831019662
4529831019679
4529831019686
4529831019693
4529831019792
30500BZX00017000
Ｋ－Ｐａｐｉｌｌａステント
Ｋ－Ｐａｐｉｌｌａステント
4987488093747
¥227,000
4987488093754
4987488093761
4987488093778
4987488093785
4987488093792
30500BZX00018000
Teleport XT マイクロカテーテル
Teleport XT マイクロカテーテル
4582676032265
4582676032272
4582676032289
30500BZX00026000
未滅菌TSRH 3Dx スパイナルシステム
3DX ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰNS 5.5MM
0763000744038
3DX ｺﾈｸﾀｰNS S 5.5MM
0763000743932
3DX ｺﾈｸﾀｰNS M 5.5MM
0763000744014
3DX ｺﾈｸﾀｰNS L 5.5MM
0763000743857
8
メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (8)脊椎ｺﾈｸﾀｰ
¥37,800
販売名
承認番号又は認証番号
30500BZX00004000
30500BZX00008000
ＳＸ ＮＢステント
ALTALYNE Ultra ロッドシステム
製品名
製品コード
2-6S25077P
4573561592797
2-6S25078P
4573561592803
2-6S25079P
4573561592810
2-6S25077PI
4573561592827
2-6S25078PI
4573561592834
2-6S25079PI
4573561592841
2-6S25079I
4573561592858
2-6S250710I
4573561592865
2-6S250711I
4573561592872
2-6S250712I
4573561592889
ALTALYNE U ｽﾄﾚｰﾄ 5.5
4545652778069
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
シルックス株式会社
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ②一時留置型
¥45,600
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥36,500
1mL当たり
\14,000
1ｇ当たり
\12,000
4545652778021
4545652778076
30500BZX00011000
イーボーン
e=Bone 立方体
4529831019709
株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ
078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般型
30500BZX00011000
イーボーン
e=Bone 顆粒品
4529831019655
株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ
078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ
ＳＢカワスミ株式会社
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあ
り
オーバスネイチメディカル株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ ¥36,900
型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
4529831019662
4529831019679
4529831019686
4529831019693
4529831019792
30500BZX00017000
Ｋ－Ｐａｐｉｌｌａステント
Ｋ－Ｐａｐｉｌｌａステント
4987488093747
¥227,000
4987488093754
4987488093761
4987488093778
4987488093785
4987488093792
30500BZX00018000
Teleport XT マイクロカテーテル
Teleport XT マイクロカテーテル
4582676032265
4582676032272
4582676032289
30500BZX00026000
未滅菌TSRH 3Dx スパイナルシステム
3DX ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰNS 5.5MM
0763000744038
3DX ｺﾈｸﾀｰNS S 5.5MM
0763000743932
3DX ｺﾈｸﾀｰNS M 5.5MM
0763000744014
3DX ｺﾈｸﾀｰNS L 5.5MM
0763000743857
8
メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (8)脊椎ｺﾈｸﾀｰ
¥37,800