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医療機器の保険適用について（2／27） (15 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001065628.pdf |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（2／27付 通知）《厚生労働省》 |
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年３月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
22800BZX00235000
Map-iT EP診断カテーテル
D620-2-8-2(60)2-8-2DL
4589981773296
株式会社ニューロシューティカルズ
22800BZX00464000
HLスティーラブルシース
18-3356-JP
0859373007761
日本ライフライン株式会社
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機 ¥152,000
能付加型 ③房室弁輪部型
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (5)遠位端可動型
¥118,000
22900BZX00002000
JLL大腸用ステント
ジェントリー 大腸用ステント
4545985631413
日本ライフライン株式会社
157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)ｶﾊﾞｰなし
¥216,000
メダクタジャパン株式会社
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)①標準型
¥79,100
メダクタジャパン株式会社
064 脊椎固定用材料 (9)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器
¥61,000
日本メドトロニック株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ⑥再狭窄抑制型 ¥173,000
オリンパステルモバイオマテリアル株式
会社
064 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ①標準型
¥37,000
帝人ナカシマメディカル株式会社
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)①標準型
¥79,100
日本メドトロニック株式会社
182 経ｶﾃｰﾃﾙ人工生体弁ｾｯﾄ (2)自己拡張型人工生体弁ｼｽﾃﾑ
¥3,740,000
ディーブイエックス株式会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③再狭窄抑制型
¥136,000
帝人ナカシマメディカル株式会社
058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ②全置換用材料(間接固
定型)
¥145,000
4545985631420
4545985631437
4545985631444
22900BZX00227000
M.U.S.T. MINI Cervical スパイナルシステム
別表10のとおり
22900BZX00227000
M.U.S.T. MINI Cervical スパイナルシステム
M.U.S.T. MINI クロスコネクター（トップローディン
グ）
7630345728890
7630345728906
7630345728913
7630345728920
22900BZX00295000
IN.PACT Admiral 薬剤コーティングバルーンカテーテル
IN.PACT Admiral
0763000723569
0763000723552
0763000723576
30100BZX00029000
クリッププレートシステム
脊椎プレート
4560245663683
4560245663690
4560245663706
4560245663713
30100BZX00100000
Ｓａｃｃｕｒａスパイナルシステム（滅菌品）
別表11のとおり
30200BZX00272000
Evolut PRO+ システム
EVOLUTFX-23
0763000822149
EVOLUTFX-26
0763000822187
EVOLUTFX-29
0763000822170
EVOLUTFX-34
0763000822156
30300BZI00034000
EluNIR 薬剤溶出ステント
別表12のとおり
30300BZX00146000
Ｆｕｔｕｒｅ Ｋｎｅｅシステム（ＰＳ） 脛骨コンポーネント
脛骨コンポーネント・ベースプレート（4ホールタイ
プ)
4547081285996
4547081286009
4547081286016
4547081286023
4547081286030
14
保険適用開始年月日：令和５年３月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
22800BZX00235000
Map-iT EP診断カテーテル
D620-2-8-2(60)2-8-2DL
4589981773296
株式会社ニューロシューティカルズ
22800BZX00464000
HLスティーラブルシース
18-3356-JP
0859373007761
日本ライフライン株式会社
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機 ¥152,000
能付加型 ③房室弁輪部型
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (5)遠位端可動型
¥118,000
22900BZX00002000
JLL大腸用ステント
ジェントリー 大腸用ステント
4545985631413
日本ライフライン株式会社
157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)ｶﾊﾞｰなし
¥216,000
メダクタジャパン株式会社
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)①標準型
¥79,100
メダクタジャパン株式会社
064 脊椎固定用材料 (9)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器
¥61,000
日本メドトロニック株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ⑥再狭窄抑制型 ¥173,000
オリンパステルモバイオマテリアル株式
会社
064 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ①標準型
¥37,000
帝人ナカシマメディカル株式会社
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)①標準型
¥79,100
日本メドトロニック株式会社
182 経ｶﾃｰﾃﾙ人工生体弁ｾｯﾄ (2)自己拡張型人工生体弁ｼｽﾃﾑ
¥3,740,000
ディーブイエックス株式会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③再狭窄抑制型
¥136,000
帝人ナカシマメディカル株式会社
058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ②全置換用材料(間接固
定型)
¥145,000
4545985631420
4545985631437
4545985631444
22900BZX00227000
M.U.S.T. MINI Cervical スパイナルシステム
別表10のとおり
22900BZX00227000
M.U.S.T. MINI Cervical スパイナルシステム
M.U.S.T. MINI クロスコネクター（トップローディン
グ）
7630345728890
7630345728906
7630345728913
7630345728920
22900BZX00295000
IN.PACT Admiral 薬剤コーティングバルーンカテーテル
IN.PACT Admiral
0763000723569
0763000723552
0763000723576
30100BZX00029000
クリッププレートシステム
脊椎プレート
4560245663683
4560245663690
4560245663706
4560245663713
30100BZX00100000
Ｓａｃｃｕｒａスパイナルシステム（滅菌品）
別表11のとおり
30200BZX00272000
Evolut PRO+ システム
EVOLUTFX-23
0763000822149
EVOLUTFX-26
0763000822187
EVOLUTFX-29
0763000822170
EVOLUTFX-34
0763000822156
30300BZI00034000
EluNIR 薬剤溶出ステント
別表12のとおり
30300BZX00146000
Ｆｕｔｕｒｅ Ｋｎｅｅシステム（ＰＳ） 脛骨コンポーネント
脛骨コンポーネント・ベースプレート（4ホールタイ
プ)
4547081285996
4547081286009
4547081286016
4547081286023
4547081286030
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