すべての項目についてご記入後、RevMate センターへ提出してください

RevMate（レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順）

登録申請書（薬剤師）
医療機関情報
（フリガナ）

医療機関名：
所在地 〒

医療機関連絡先
TEL：
FAX ＊1 ：
P

P

E-mail ＊1 ：
P

P

薬剤に関する情報
薬剤名：

製造販売業者名：

納入特約店名：

説明会担当者名：
E-mail：

責任薬剤師に関する情報
（フリガナ）

説明会実施日：

氏 名：

年

月

日

連絡先
E-mail ＊2 ：
P

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必須確認事項
（いずれかにチェック）

P

P

＊1

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＊2

□ 同一医療機関に日本血液学会認定血液専門医が在籍している
□ RevMate 合同運営委員会に申請し承認済み医師が在籍している

患者登録情報連絡書の送付先となります。
P

タブレット端末等の設置について、RevMate 情報担当者から連絡がある旨をお伝えください。

アドレス（info@revmatesystem.jp）について受け取り可能な設定をお願いしてください。また、研修受講に
関するご案内や登録通知書等が送付される旨をお伝えください。

頂いた個人情報は、RevMate 運営の目的のため、製造販売業者のプライバシーポリシー及び社内基準に基づき
利用させていただきます。

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様式 6（Ver. 7.0）