すべての項目についてご記入後、RevMate センターへ提出してください

RevMate（レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順）
登録申請書（医師）
申請日：

年

月

日

 以下のすべての項目についてご記入ください。
医療機関情報
（フリガナ）

医療機関名：
所在地 〒

連絡先
TEL：
FAX：

連携産婦人科医師情報
□ 他医療機関産婦人科 →以下詳細をご記入ください。

□ 医療機関内産婦人科
医療機関名：

医師名：
薬剤に関する情報

薬剤名：

製造販売業者名：

説明会担当者名：

E-mail：

 登録を希望するすべての医師情報をご記入ください。
登録医師情報 （複数登録の場合は窓口医師に☑ ＊1 してください）
P

E-mail

フリガナ

氏名：

P

＊2

説明会実施日

P

□

年

月

日

登録区分を選択 （いずれかにチェックし、専門医ではない場合は指導医の氏名を記入）
□ 血液内科学会認定専門医である

□ 専門医ではない （□ 前期研修医ではない）

P

E-mail

フリガナ

氏名：

＊3
P

＊2

→指導医名：
説明会実施日

P

□

年

月

日

登録区分を選択 （いずれかにチェックし、専門医ではない場合は指導医の氏名を記入）
□ 血液内科学会認定専門医である

＊3
P

□ 専門医ではない （□ 前期研修医ではない）

P

→指導医名：
P

P

P

＊1

P

＊2

＊3

P

タブレット端末等の設置について、RevMate 情報担当者から連絡がある旨を窓口医師にお伝えください。
P

E-mail の登録をもって、RevMate システムに関連する医療者向け専用サイトの利用が可能となること、
研修受講に関するご案内や登録通知書等が送付されることをお伝えください。
また、アドレス（info@revmatesystem.jp）について受け取り可能な設定をお願いしてください。

日本血液学会認定血液専門医であることを確認いたしますので、ご了承ください。

頂いた個人情報は、RevMate 運営の目的のため、製造販売業者のプライバシーポリシー及び社内基準に基づき
利用させていただきます。

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様式 1（Ver. 7.0）