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参考資料2-3 RevMate(レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順)_Ver.7.0 (37 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_30320.html
出典情報 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会(令和4年度第24回 1/24)《厚生労働省》
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RevMate に関する同意書(医師・責任薬剤師)

□ 私は、RevMate(レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順)の研修を受講し、
内容に同意します。

同意日

登録区分

1.処方医師





2.責任薬剤師

□ 前期研修医ではない

いずれかに○を
付けてください

氏 名
(署名)



(フリガナ)

(ご確認の上、☑をお願いします)

(フリガナ)

医療機関名

FAX * :
P

連絡先


P

P

TEL:

P

E-mail:

責任薬剤師の場合、「患者登録情報連絡書」の送付先となります。

頂いた個人情報は RevMate 運営の目的のため、製造販売業者のプライバシーポリシー及び社内基準に基づき利用させていただ
きます。

担当者は RevMate センター宛に本「同意書」を提出する。
担当者名:

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様式 3(Ver. 7.0)