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新型コロナウイルス感染症に係る 予防接種の実施に関する手引き (13.1 版) (154 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/content/001025484.pdf
出典情報 新型コロナウイルス感染症に係る 予防接種の実施に関する手引き (13.1 版)(12/9)《厚生労働省》
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※1.接種済証又は母子健康手帳等の受けた予防接種の種類及びそ
共通

の年月日を証する書類
※2.副反応疑い報告書(提出があった場合のみ)
※3.医療費・医療手当請求書
通院・入院日数の欄が足りない場合は、任意で別紙を作成す
ることも可
※4.医療機関又は薬局等で作成された受診証明書
※5.領収書等の医療費を自己負担した金額がわかるもの

医療費
医療手当

※6.疾病の発病年月日及びその症状を証する医師の作成した診療
録(サマリー、検査結果報告、写真等を含む)
。ただし、アナフ
ィラキシー等の即時型アレルギー(うち、接種後4時間以内に
発症し、接種日を含め7日以内に治癒・終診したものに限る。
また、症状が接種前から継続している場合や、ワクチン接種以
外の原因によると記載医が判断した場合は含めない。)に係る請
求については様式 6-1-1 に変えることができる
※7.障害児養育年金の給付を受けている方が障害年金の申請を行
う場合は 18 歳の誕生日以降に作成された診断書であること
※8.障害児・者が予防接種法施行令別表第1、第2に定める障害
の状態に該当するに至った年月日及び予防接種を受けたことに

障害児養育年

障害年金
年金額変更

より障害の状態となったことを証明することができる医師の作
成した診療録(サマリー、検査結果報告、写真等を含む)
※9.施行令別表1,2 に定める他の等級に該当するに至った年月日
を証明することができる医師の作成した診療録(サマリー、検
査結果報告、写真等を含む)
※10.障害児の属する世帯全員の住民票の写し
※11.戸籍謄本(抄本)
、保険証等の障害児を養育することを明ら
かにすることができる書類
※12.埋葬許可証等の請求者が死亡した者について葬祭を行う者で
あることを明らかにすることができる埋葬許可証等の書類
※13.予防接種をうけたことにより死亡したことを証明することが

死亡一時金
葬祭料

できる医師の作成した診療録(サマリー、検査結果報告、写真
等を含む)
※14.請求者が配偶者以外の場合は、死亡した者の死亡の当時その
者と生計を同じくしていたことを明らかにすることができる住
民票等の書類
(1)死亡者と請求者が同一世帯の場合
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