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新型コロナウイルス感染症に係る 予防接種の実施に関する手引き (13.1 版) (153 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/content/001025484.pdf
出典情報 新型コロナウイルス感染症に係る 予防接種の実施に関する手引き (13.1 版)(12/9)《厚生労働省》
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必要な書類
●請求者が用意、▲厚労省への進達は不要、○自治体が用意
医療費
医療手当
請求書

●※3

受診証明書

●※4

領収書等

▲※5

診断書
(別紙9)
死亡診断書、
死体検案書等

障害児
養育年金

障害年金

障害(児養育)
年金額変更









●※7



死亡一時金
+葬祭料




埋葬許可証等

●※12

接種済証、
母子手帳等

●※1

●※1

●※1

診療録等

●※6

●※8

●※8

住民票
戸籍謄本、
保険証等

●※1
●※9

●※13

▲※10

▲※14

▲※11

▲※15
▲※16

その他

請求者が死亡した者と
内縁関係にあった場合

予診票









副反応疑い
報告書
被接種者
経過概要
調査委員会
報告書及び
議事録

○※2

○※2

○※2

○※2





















※同時請求の場合、重複する書類は省略可能
※厚労省への提出書類は全て写しで可
~医療費・医療手当に必要な診療録等について~
アナフィラキシー等の即時型アレルギー(うち、接種後4時間以内に発症し、接
種日を含め7日以内に治癒・終診したものに限る。また、症状が接種前から継続し
ている場合や、ワクチン接種以外の原因によると記載医が判断した場合は含めな
い。
)に係る医療費・医療手当の請求については、診療録等を医師が記載した別に
示す様式 6-1-1 に変えることができる。また、この様式を使用した場合は、市町村
の判断において被接種者経過概要、予防接種健康被害調査委員会を省略(市町村が
調査会の助言なしに必要資料を収集して進達する。
)することができることとす
る。
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