別添３

令和８年熊本地震にかかるオンライン資格確認等システム
「緊急時医療情報・資格確認機能」のアクティブ化に係る申出書

本施設は、令和８年熊本地震による被災者の保険資格情報・医療情報を閲覧するため、
オンライン資格確認等システムにおける「緊急時医療情報・資格確認機能」のアクティブ
化又はその延長を希望します。
１．医療機関（薬局）コード
２．病院・診療所・薬局

（フリガナ）

名

称

住

所

〒

－

３．電話番号
４．
「緊急時医療情報・資格確認
機能」のアクティブ化を希望す
る理由
５．アクティブ化が必要な期間
（見込み）

☑ 本施設は、患者に医療を提供する目的以外で、
「緊急時医療情報・資格確認機能」を利用し
ません。
☑ 「緊急時医療情報・資格確認機能」の利用に当たっては、医師、歯科医師、薬剤師その他
本施設の長によって閲覧権限を付与された者のほか、本施設の管理者が適切と認めた上で医
療情報閲覧アカウントを付与した者に限り、患者の医療情報を閲覧します。
☑ 「緊急時医療情報・資格確認機能」の利用に当たり、オンライン資格確認等利用規約第 25
条第１項各号に掲げる禁止事項に違反した場合、同条第２項及び第 26 条の規定に基づき、実
施機関（社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険中央会）は、本施設に対して、オンラ
イン資格確認等システムの利用停止や名称公表等の措置をとることができることについて了
解しました。

上記のとおり申し出ます。
令和８年

月

日

厚生労働省政策統括官付医療情報基盤担当参事官室宛て
E-mail: suisin@mhlw.go.jp
開設者名
住

所