「循環器病対策推進協議会として関係学会・団体等と連携のうえ、さらに推進が必要と考える事項」

評価される点

個別施策

更なる取組、または改善等が必要な点

患者が可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を送ることができるよう、
重篤化を予防するためのケアに従事している看護師数は、第1期策定時と
比較し増加傾向にある。特に、近年死亡者数が増加している心不全※領域
保健̲医療及び福祉に係るサービスの提供体制の充実

⑦社会連携に基づく循環器病対策・循環器病患者 の看護師数は、増加幅が大きい。
支援
※第13回（2024年12月12日）循環器病対策推進協議会 資料1（p21）
https://www.mhlw.go.jp/content/10905000/001350906.pdf

医療介護連携体制の整備に取り組むことが非常に重要である。
その中で看護師には、予防から治療、再発予防、重症化予防まで切れ目ない看護を提供することが求めら
れており、より質の高い看護の提供に向け、重篤化を予防するためのケアに従事している看護師につい
て、地域の実情に応じて育成目標を定め、計画的に育成することが必要である。また、専門性の高い看護
師はもとより、研修等を通じて、日頃から、両立支援や重症化予防のための療養指導等を実施する循環器
病に関わる看護師の育成も重要である。
医療機関や地域の多職種・多施設が連携しながら、切れ目のないサービスを提供できるよう、連携のため
のより効果的な方策等について検討する必要がある。

心不全をはじめとする慢性循環器疾患は再入院率が高く、身体機能低下、フレイル、社会参加制限を伴う
ことが多い。再発を繰り返し、最後は死の転帰に至る点はがん疾患に類似する。したがって循環器病対策
保健̲医療及び福祉に係るサービスの提供体制の充実

⑦社会連携に基づく循環器病対策・循環器病患者

は、急性期医療の質だけでなく、退院後の生活管理、心臓リハビリテーション、地域医療連携、療養・就

支援

労両立支援などを含む長期的疾病管理として評価されるべきである。しかし現行の評価体系を見ると、死
亡率、医療機関数といった構造指標は整備されている一方で、退院後の生活機能や社会参加に関する評価
指標は十分とは言い難い。
東京都脳卒中心臓病等総合支援センター事業における事例を参考にコメン
トさせていただくと、東京都CCUネットワーク関連施設および主要循環器
施設を対象とした多施設アンケート調査（84施設中82施設回答、回答率

これは、日本の循環器医療が急性期医療の整備においては高い水準にある一方、退院後の社会復帰支援が

98%）では、急性期医療体制はほぼ全施設で整備されている一方、急性期 制度的に十分整備されていない可能性を示唆している。「心血管疾患院対する路有里津支援の実施件数」
保健̲医療及び福祉に係るサービスの提供体制の充実

⑦社会連携に基づく循環器病対策・循環器病患者
支援

を越えた患者支援には大きなばらつきがあることが示された。具体的に

は何をもって両立支援とするかを定義して集計をしないといけない。保険点数で集計すると東京都の基幹

は、入院心臓リハビリテーションは90.8%の施設で実施されていたが、外

病院でも取得率は9.8%であり、勤務情報提供書の取得困難さを考慮すると適切ではない可能性がある。

来心臓リハビリテーションは54.0%、復職支援は19.5%にとどまり、療

たとえば、最近は上司同席の外来受診も増えており、企業関係者との面談を点数にいれるのはどうだろう

養・就労両立支援指導料を実際に算定している施設は9.8%であった。指標 か。また両立支援コーディネーター基礎講習会を実施し、育成する労働者健康安全機構とも連携をとり、
としての「両立支援コーディネーター基礎研修の受講者数」は、アンケー 医療者-患者-企業をつなぐ組織体で話し合うことが望ましいと考える。
トで両立支援コーディネーターがゼロの病院では、心臓病両立支援もゼロ
であったことから有効であると考える。
保健̲医療及び福祉に係るサービスの提供体制の充実

⑧治療と仕事の両立支援・就労支援

両立支援コーディネーター基礎研修の受講者数増加が認められる
各都道府県の第8次医療計画、または各都道府県の第２期循環器病対策推進計画において、治療と仕事の
第8次医療計画の目標指標に採用されたことなどが影響してか、「両立支

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⑧治療と仕事の両立支援・就労支援

援コーディネーター基礎研修の受講者数」が急速に増加していることを高
く評価いたします。

両立支援に関する目標指標（例：両立支援コーディネーター基礎研修の受講者数）を明記している都道府
県の割合は半数以下と推定されます。
（参考）https://www.ncvc.go.jp/wp-content/uploads/scvdi̲newsletter̲vol3̲doc4.pdf
各都道府県の医療計画（循環器病対策推進計画）に両立支援の推進に関する目標指標が追加されるよう、
厚生労働省からの技術的助言等が望まれます。

保健̲医療及び福祉に係るサービスの提供体制の充実

⑧治療と仕事の両立支援・就労支援

保健̲医療及び福祉に係るサービスの提供体制の充実

⑧治療と仕事の両立支援・就労支援

就労支援の現状と課題が明らかになった
医療機関に両立支援コーディネーターを配置し、相談・支援体制の充実に
取り組んでいる。

就労支援をタイムリーかつ的確に実施するために，行政，産業界，専門施設などが協力した取り組みが必
要である
ー
実施件数に関してはまだ集計中とのことなので、改善点はわかりません。ただ、労働力不足の日本におい
ても、患者の社会復帰においても、両者にとって有益な橋渡し役だと思うので、是非とも成功して欲しい
です。脳梗塞になった当時の私の実感ですが、循環器は命に関わる病気だと思われているので、職場は患

保健̲医療及び福祉に係るサービスの提供体制の充実

⑧治療と仕事の両立支援・就労支援

両立支援コーディネーター研修数が大幅に伸びている。

者を雇用し続けることや業務を与えることに躊躇しがちです。その懸念を、訓練を受け医療にも職場にも
理解ある第三者が入ってくれることで払拭してくれ、コミュニケーションが円滑に進むよう願っていま
す。ちなみに、産業医がいる場合に、両立支援コーディネーターと連携するという意識は共有されている
のでしょうか？

両立支援コーディネーター基礎研修の受講者数が着実に増加しており、そ
の受講者数を第８次医療計画の指標として位置付けることで、各都道府県 一方で、研修受講者数の増加のみでは実際の支援の到達度や効果を十分に評価することは難しく、支援が
における就労支援人材の育成を進めている点は評価できる。また、担当の 必要な患者（成人先天性心疾患や心筋症等を含む）に対して実際に支援が届いているかを把握する指標の
保健̲医療及び福祉に係るサービスの提供体制の充実

⑧治療と仕事の両立支援・就労支援

両立支援コーディネーターを配置し、患者個々の状況に応じて治療と仕事 整備が求められる。具体的には、医療機関における両立支援コーディネーターの配置状況、患者の紹介・
の両立を支援する体制の整備を進めていること、さらに、かかりつけ医等 利用状況、就労継続率などを把握する仕組みが必要である。また、事業主側の理解促進や助成制度の活用
の医療機関、企業・産業医、両立支援コーディネーターが連携する「トラ 状況についても評価し、地域差の把握や好事例の横展開を通じて、実効性の高い両立支援体制の構築を進
イアングル型サポート体制」の構築を推進し、相談支援体制の充実を図ろ めていくことが課題である。
うとしている点も重要な取組である。

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⑧治療と仕事の両立支援・就労支援

保健̲医療及び福祉に係るサービスの提供体制の充実

⑧治療と仕事の両立支援・就労支援

両立支援コーディネータ―受講者数は増加しいてる。

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⑧治療と仕事の両立支援・就労支援

両立支援コーディネーター基礎研修の受講者数が増えている。

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⑧治療と仕事の両立支援・就労支援

両立支援コーディネーター基礎研修の受講者は増加傾向である

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⑧治療と仕事の両立支援・就労支援

両立支援コーディネーター基礎研修の受講者数が増加している

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⑧治療と仕事の両立支援・就労支援

両立支援コーディネーター基礎研修の受講者数

コーディネーターが実際に臨床現場で機能しているか確認する必要がある。
前回の委員会で指摘させていただいた一つである就労支援についての項目はありますが、もう一つ指摘さ
せていただいた小児の就学支援についての項目がないことが残念です。
コーディネーターの教育準備で終わらずに、患者がコーディネーターと接点をちゃんと持てるようにする
ための施策に繋げることが必要だと思います（患者が支援者の存在を知らない、医療機関側も支援者の存
在を知らなかったり、知っていても案内を忘れているケースがあると思うため）
両立支援コーディネーター基礎研修受講者のうち、医療従事者また医療機関に所属する者の受講者数につ
いて別途集計してみてはどうか。
両立支援が現場では進んでいない。これを普及する施作が必要である。

東京都脳卒中心臓病等総合支援センター事業における事例を参考にコメン
トさせていただくと、東京都CCUネットワーク関連施設および主要循環器
施設を対象とした多施設アンケート調査（84施設中82施設回答、回答率
保健̲医療及び福祉に係るサービスの提供体制の充実

⑧治療と仕事の両立支援・就労支援

98%）では、急性期医療体制はほぼ全施設で整備されている一方、急性期 これは、日本の循環器医療が急性期医療の整備においては高い水準にある一方、退院後の社会復帰支援が
を越えた患者支援には大きなばらつきがあることが示された。具体的に

制度的に十分整備されていない可能性を示唆している。

は、入院心臓リハビリテーションは90.8%の施設で実施されていたが、外
来心臓リハビリテーションは54.0%、復職支援は19.5%にとどまり、療
養・就労両立支援指導料を実際に算定している施設は9.8%であった。
しかし医療現場では制度設計上のハードルが大きい。療養・就労両立支援指導料の算定には、患者と事業
者が共同で作成した勤務情報提供書を患者が医療機関に持参する必要があるが、急性発症で入院すること
が多い循環器疾患では、この要件自体が高い障壁となる。また診療報酬は初回800点(令和8年度診療報酬
改定850点へ)、2回目以降400点(同じく500点へ)、両立支援コーディネーターの相談支援加算50点（同じ
く400点へ）であるが、退院後に患者が職場に赴き勤務情報提供書を取得することが条件となっており、
心臓病患者にはハードルがかなり高い状況である。両立支援に関して退院調整、職場調整、家族支援、文
書作成等に要する人材育成が最も高いハードルというアンケート結果でもあった。さらに両立支援コー
ディネーター研修受講者数は増加しているものの、循環器領域で実際に患者支援が行われている件数は十
就労支援については、来月2026年4月から事業主に対する治療と仕事の両
保健̲医療及び福祉に係るサービスの提供体制の充実

⑧治療と仕事の両立支援・就労支援

分把握されておらず、人材育成と実装の間にギャップが存在する。

立支援の努力義務が施行される予定であり、政策的には重要な進展であ
る。

このような状況を踏まえると、循環器病対策の中間指標は、構造指標のみではなく、患者が実際に支援を
受け、生活機能を維持できているかを評価する体系へと再設計する必要がある。具体的には、急性期入院
患者に対する心臓リハビリテーション紹介率、退院後30日以内の外来心リハ開始率、３か月継続率、再
入院率、（診療報酬加算有無にかかわらず）療養・就労両立支援介入率などのプロセス指標を組み込むこ
とが望ましい。
また超高齢化社会における指標として年齢調整死亡率の改善のみでは不十分であり、患者中心アウトカム
として、生活機能、社会参加、就労継続、患者報告アウトカム（PRO）を評価する仕組みが必要と考え
る。

保健̲医療及び福祉に係るサービスの提供体制の充実

⑨小児期・若年期から配慮が必要な循環器病の対 小児慢性特定疾病児童等の小児期から成人期の診療科への円滑な移行を支
策

援するため、移行期医療支援体制の整備を進められている。

まだまだ不十分なので、支援の充実が必要である。

学校健診等の機会を通じた小児循環器疾患の早期発見を引き続き推進する
とともに、小児期から成人期にかけて必要な医療を切れ目なく提供する移 一方で、移行期医療の実効性を評価するための具体的な指標は十分に示されておらず、移行外来や連携拠
保健̲医療及び福祉に係るサービスの提供体制の充実

⑨小児期・若年期から配慮が必要な循環器病の対 行期医療支援の重要性が明確に示されている点は評価できる。また、療養 点の整備状況、成人診療科への移行率やフォローアップ継続率などを可視化する指標の設定が求められ
策

生活に関する相談支援や、疾病を有する児童の自立支援を含めた支援の必 る。また、成人診療科への円滑な移行に加え、心理・社会的支援や教育現場との連携（情報共有の仕組
要性が示されており、医療のみならず生活支援を含めた包括的な視点が示 み）を含めた支援体制の標準化についても、今後の検討課題として位置づける必要がある。
されている点も意義がある。