問１ 施設の概要についておうかがいします。
（５） 調査対象サービスの令和８年４月の１か月分の実績について記入してください。
①訪問介護/旧介護予防訪問介護に相当するサービス
訪問介護
・介護保険利用者へのサービス提供状況について記入してください。
要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

その他※

実利用者数

人

人

人

人

人

人

延べ訪問回数

回

回

回

回

回

回

うちサービス付き高齢者向け
住宅または有料老人ホームの
延べ訪問回数

回

回

回

回

回

回

(例) 延べ訪問回数のうち、同じ有料老人ホームに入居する５名の利用者に１回ずつサービスを提供した場合は、
「うちサービス付き高齢者向け住宅または有料老人ホームの延べ訪問回数」は「５回」と記載します。

※ 「その他」の欄には、自費でサービスを利用している人や、要介護認定申請中の人を計上してください。
・介護保険以外の利用者（障害者等）へのサービス提供状況について記入してください。
延べ訪問回数

回

旧介護予防訪問介護に相当するサービス
要支援１

要支援２

その他※

実利用者数

人

人

人

延べ訪問回数

回

回

回

うちサービス付き高齢者向け
住宅または有料老人ホームの
延べ訪問回数

回

回

回

(例) 延べ訪問回数のうち、同じ有料老人ホームに入居する５名の利用者に１回ずつサービスを提供した場合は、
「うちサービス付き高齢者向け住宅または有料老人ホームの延べ訪問回数」は「５回」と記載します。

※ 「その他」の欄には、自費でサービスを利用している人や要支援認定申請中の人、
介護予防・生活支援サービス事業対象者を計上してください。

訪問介護／旧介護予防訪問介護に相当するサービス
・訪問する職員の主な訪問（移動）手段として、最もよく利用する手段の番号に○をつけてください。
１． 徒歩

２． 自転車

３． 自動車等

４． 公共交通機関

※ 「３．自動車等」には、バイク（原付含む）も含みます。
・１回（件）の訪問にかかった平均的な移動時間について、該当する番号に○をつけてください。
１． ５分未満

２． ５分以上１５分未満

３． １５分以上３０分未満

４． ３０分以上４５分未満

５． ４５分以上１時間未満

６． １時間以上

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