２. 調査票
1） 届出項目一覧
項目
番号

項目名

区分

1

病院等の名称

2

診療録番号

3

カナ氏名

4

氏名

5

性別

6

生年月日

7

診断時住所

8

側性

1 右側

1 男

2 女

2 左側

3 両側

7 側性なし

9

原発部位

テキスト又は ICD-O-3 局在コードによる提出

10

病理診断

テキスト又は ICD-O-3 形態コードによる提出

11

診断施設

1 自施設診断 2 他施設診断

9 不明（原発側不明を含む）

1 自施設で初回治療をせず、他施設に紹介又はその後の経過不明
2 自施設で初回治療を開始
3 他施設で初回治療を開始後に、自施設に受診して初回治療を継続
4 他施設で初回治療を終了後に、自施設に受診
8 その他
1 原発巣の組織診
2 転移巣の組織診
3 細胞診
4 部位特異的腫瘍マーカー
5 臨床検査
6 臨床診断
9 不明

12

治療施設

13

診断根拠

14

診断日

15

発見経緯

16

進展度・治療前

17

進展度・術後病理学的

18

外科的治療の有無

1 自施設で施行

2 自施設で施行なし

9 施行の有無不明

19

鏡視下治療の有無

1 自施設で施行

2 自施設で施行なし

9 施行の有無不明

20

内視鏡的治療の有無

1 自施設で施行

2 自施設で施行なし

9 施行の有無不明

21

外科的・鏡視下・
内視鏡的治療の範囲

1 腫瘍遺残なし

4 腫瘍遺残あり

22

放射線療法の有無

1 自施設で施行

2 自施設で施行なし

9 施行の有無不明

23

化学療法の有無

1 自施設で施行

2 自施設で施行なし

9 施行の有無不明

24

内分泌療法の有無

1 自施設で施行

2 自施設で施行なし

9 施行の有無不明

25

その他の治療の有無

1 自施設で施行

2 自施設で施行なし

9 施行の有無不明

26

死亡日

自施設診断日又は当該腫瘍初診日
1 がん検診・健康診断・人間ドックでの発見例
3 他疾患の経過観察中の偶然発見
4 剖検発見
8 その他
9 不明
400 上皮内
410 限局
420 領域リンパ節転移
430 隣接臓器浸潤
440 遠隔転移
777 該当せず
499 不明
400 上皮内
410 限局
420 領域リンパ節転移
430 隣接臓器浸潤
440 遠隔転移
660 手術なし又は術前治療後
777 該当せず
499 不明

6 観血的治療なし

9 不明

2） 届出票及び死亡者情報票の届出経路
（届出票） 病院等

→

都道府県

→

厚生労働省

（死亡者情報票） 市区町村 → 保健所 → 都道府県 ↑

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