認知症チームケア推進加算 ワークシート (記入例）
年 齢

80

歳

男性

性別

○女性

氏名
開催日

年

日 検討メンバー

月

計

2名

1 その人らしい暮らしの把握

ニーズを表すような本人の声
（＊チェックリストを用いたインタビュー）

No.

本人のニーズが表れているような普段の言動や行動

こうちゃんです。すみません

よく、「こうちゃんは？」「なおちゃんは？」と尋ねられる

5

＊「こうちゃん」は息子、「なおちゃん」は、夫のこと（息子より）
チェックリストのNo、を
記入

インタビューの結果から担当者が優先順位が高いと
思う声を記入

２ BPSDと背景要因の分析

BPSDの背景要因として検討すべき項目に ☑

健康状態・身体的ニーズ

その他の要因（活動・参加・個人要因など）

□

食事摂取量

□

水分摂取量

☑

生きがい

□

役割

☑

睡眠状態

□

排尿

□

趣味

□

好み

□

痛み

☑

外出

☑

人間関係

□

運動・動作

□

経済的状況

□

やる気・自信

□

聴覚

□

宗教行事

□

生活歴・人生史

□

その他の要因

夕方疲れている様子がある

□

排便

□

皮膚の状態

□

視覚

□

その他の健康・身体要因

具体的情報を
記述してもよ
い

(

)

薬剤情報
症状

ドネペジル（アリセプトⓇ）

□

ガランタミン（レミニールⓇ）

□

リバスチグミン（リバスタッチパッチⓇ
/ イクセロンパッチⓇ）

□

)

着目したBPSD（ＢPSD評価尺度）

□

□

(

環境

具体的な言動や行動

うろうろする、不安そうに 「こうちゃん」「なおちゃん、どこ？」と顔をしかめ
動き回る
て、フロアを探して歩かれる

□

周囲のにおい

□

気温・室温（暑い・寒い）

□

なじみの場所

☑

なじみの関係

☑

コミュニケーション

服薬状況の変化
着目したBPSDの背景要因

□

周囲の音・声

BPSDが出現しやすい場面
改めて考えると、午後が多い。おやつ以降から夕食までが多い

メマンチン（メマリーⓇ）

□

その他の薬剤要因（抗精神病薬等）
(

職員の言葉がよくわからない。

周りの人の言うことが良く分からず、普段の生活で疎外感を感じている。加
えて午後の疲労も加わり、夫や息子が気になり、探して歩き始めるのでは
ないか。まずは、午後の疲労に焦点を当ててはどうか。

）

□

その他の環境要因
(

)

３ その人らしい暮らしの実現プラン
4 週間後に目指す本人の姿
（1と2から考える）

夕方になっても疲労を感じず、落ち着いていられる

次の評価時期を
決めて記入

具体的なケア計画
（１つに絞る）

おやつの前の30分間程度、居室で横になり、休むように声をかける。

ケア計画実施に関連して
本人ができること

15時からおやつであることはわかる、
時計を見て時間がわかる。

ケア計画実施に関連して
本人ができないこと

時計がいつもの場所（床頭台の上）にない
と、時計が見つけられず、時間が分からな
くなる時がある。

BPSD25Q

初回評価

取組後評価

重症度合計点

25

15

特記事項：認知機能や生活状況、環境などに関する上記以外の情報など

BPSD25Qの重症度を
評価し、0～125までの
整数を入力