在宅医療の体制構築に係る指針（抜粋）
第２ 医療体制の構築に必要な事項
２ 各医療機能と連携
(1) 円滑な在宅療養移行に向けての退院支援が可能な体制【退院支援】
(3) 急変時の対応が可能な体制【急変時の対応】
③ 在宅医療に係る機関に求められる事項
② 在宅医療に係る機関に求められる事項
・ 患者のニーズに応じて、医療や介護、障害福祉サービスを包括的に
・ 病状急変時における連絡先をあらかじめ患者やその家族等に提示し、ま
提供できるよう調整すること
た、求めがあった際に 24 時間対応が可能な体制を確保すること
・ 在宅医療や介護、障害福祉サービスの担当者間で、今後の方針や病
・ 24時間対応が自院で難しい場合も、近隣の病院や診療所、薬局、訪問看
状に関する情報や計画を共有し、連携すること
護事業所等との連携により、24 時間対応が可能な体制を確保すること
・ 高齢者のみではなく、小児や若年層の患者に対する訪問診療、訪問
歯科診療、訪問薬剤管理指導、訪問看護、訪問リハビリテーション、 (4) 患者が望む場所での看取りが可能な体制【看取り】
訪問栄養食事指導等にも対応できるような体制を確保すること
② 在宅医療に係る機関に求められる事項
・ 病院・有床診療所・介護老人保健施設の退院（退所）支援担当者に
・ 人生の最終段階に出現する症状に対する患者や家族等の不安を解消し、
対し、地域の在宅医療及び介護、障害福祉サービスに関する情報提
患者が望む場所での看取りを行うことができる体制を構築すること
供や在宅療養に関する助言を行うこと
・ 本人と家族等が希望する医療・ケアを提供するにあたり、医療と介護の
両方を視野に入れ、利用者の状態の変化に対応し、最期を支えられる訪
(2) 日常の療養支援が可能な体制【日常の療養支援】
問看護の体制を整備すること
② 在宅医療に係る機関に求められる事項
・ 麻薬を始めとするターミナルケアに必要な医薬品や医療機器等の提供体
・ 関係機関の相互の連携により、患者のニーズに対応した医療や介護、
制を整備すること
障害福祉サービスが包括的に提供される体制を確保すること
・ 患者や家族等に対して、自宅や住み慣れた地域で受けられる医療及び介
・ 医療関係者は、地域包括支援センターが地域ケア会議において患者
護、障害福祉サービスや看取りに関する適切な情報提供を行うこと
に関する検討をする際には積極的に参加すること
・ 地域包括支援センター等と協働しつつ、在宅療養に必要な医療や介
護、障害福祉サービス、家族等の負担軽減につながるサービスを適
切に紹介すること
・ がん患者（緩和ケア体制の整備）、認知症患者（身体合併症等の初
期対応や専門医療機関への適切な紹介）、小児患者（小児の入院機
能を有する医療機関との連携）等、それぞれの患者の特徴に応じた
在宅医療の体制を整備すること
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・ 医薬品や医療機器等の提供を円滑に行うための体制を整備すること