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材ー1参考3○ 令和6年度保険医療材料制度の見直しについて (46 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212455_00041.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 保険医療材料専門部会(第127回 1/17)《厚生労働省》
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整理番号
別紙5
医療機器保険適用希望書
〔決定区分C1(新機能)
、C2(新機能・新技術)
、B3(期限付改良加算・暫定機能区分)
(類似機能区
分がある場合)

販 売 名
製品名

製品コード

製品名・製品コード




一般的名称
承認年月日、
認証年月日又は
届出年月日

承認番号、
認証番号又は
届出番号
製品概要
医療機関向け取扱い説明書
又はパンフレットの有無

(及び最終一部変更年月日)

医療機関向け取扱い説明書
パンフレット

メンテナンスの要・不要
算定方式







不要

類似機能区分比較方式

類似機能区分
補正加算








算定希望価格
外国平均価格及び外国
平均価格との比
迅速な保険導入に
係る評価の希望の有無







暫定価格希望の有無

















使用成績を踏まえた再
評価希望の有無
歯科材料該当性の有無
担当者名:
担当者連絡先


E-mail:



上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。




住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
厚生労働大臣


電話番号:

殿

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