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材ー1参考3○ 令和6年度保険医療材料制度の見直しについて (43 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212455_00041.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 保険医療材料専門部会(第127回 1/17)《厚生労働省》
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整理番号
別紙2
医療機器保険適用希望書
(決定区分A2(特定包括))
希望する特定診療報酬算定
医療機器の区分
保険適用希望種別

1.新規
2.販売名、製品名、製品コードの追加・変更
3.使用目的又は効果の追加・変更

算定する関連診療報酬項目
販 売 名
製品名・製品コード



製品名



製品コード

一般的名称
承認年月日、
認証年月日又は
届出年月日

承認番号
認証番号又は
届出番号

(及び最終一部変更年月日)

製品概要
医療機関向け取扱い説明書
又は
パンフレットの有無

医療機関向け取扱い説明書
パンフレット

メンテナンスの要・不要







不要

希望小売価格(参考)
担当者名:

電話番号:

担当者連絡先
E-mail:





上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。




住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
厚生労働大臣

殿

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