別紙様式

感染症定期報告書
区分１
区分２

製品の販売名

名

生物由来成分の
名称等

称

原材料名

原産国

調 査 期 間
同一生物種等から人に感染すると認められ
る疾病についての研究報告
当該製品等によるものと
疑われる感染症

～
報告の有無
感染症の有無
適正使用等確保措
置の有無

適正使用等確保措置

安全性に関する見解等

適正
使用
情報

外国における措置

外国における措置
の有無

その他の適正使用情報

適正使用情報の
有無

送信者識別子

備

考

上記により感染症定期報告を行います。
令和

年

月

日
住所

企業名
氏名
独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長 殿

起 算 日