【患者・代諾者】難病の全ゲノム解析等実行計画 説明文書・同意書・同意撤回書・意思変更申出書
第１.6 版

意

思

変

更

申

出

書

○○○○○○ 理事長殿
●●病院
○○長殿
研究課題「」
私は、上記事業への参加にあたり、説明文書に記載された解析結果の説明に関する希望に
ついて意思表示をしましたが、再度検討した結果、希望を変更します。
◼

解析結果の説明に関する希望 （項目 6-1. ①、②）
① あなたの病気に関連する所見（あなたがこの事業に参加するきっかけとなった病気
や症状に関連する情報）が得られた場合
□「説明を希望する」から「説明を希望しない」に変更する
□「説明を希望しない」から「説明を希望する」に変更する

②

その他あなたの健康管理の参考になる所見（あなたがこの事業に参加するきっかけと
なった病気や症状とは関連しないものの、あなたの健康管理に参考になると考えられ
る情報）
□「説明を希望する」から「説明を希望しない」に変更する
□「説明を希望しない」から「説明を希望する」に変更する

⇒この事業の解析で得られた情報を、ご家族等にお伝えすることについて
□「自分以外誰にも伝えないでほしい」から「ご家族等に伝えてよい」に変更する
⇒情報を伝えたい方の連絡先等
氏名
続柄
連絡先
□「ご家族等に伝えてよい」から「自分以外誰にも伝えないでほしい」に変更する
令和

年

月

日
氏名（自署）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

説明者所属・氏名（自署）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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