【患者・代諾者】難病の全ゲノム解析等実行計画 説明文書・同意書・同意撤回書・意思変更申出書
第１.6 版

1) ○○○
研究分担者:
担当業務内
委託機関
※現時点で特定できる参加機関、および各責任者を全て記載
※主な担当業務を記載（例：データ収集、データ解析、ゲノム解析等）
※共同研究機関以外から試料・情報の提供を受ける場合、解析等を外注する場合は、その
機関を明記する

18.

相談窓口

研究計画や研究方法についての資料も、ご希望に応じて提供することが可能です。お気
軽に担当者までご連絡ください。

＜研究全般に関すること＞
研究代表者：○○
連絡担当者：○○
〒×××-××××
電話： ○○○○

ファックス：なし

電子メール：○○○○

＜解析結果や遺伝カウンセリング、意思変更申出に関すること＞
研究分担者：●●●
連絡担当者：●●●
所在地：●●●●●●
電話： ●●●●●●
電子メール：●●●●●●
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