５．地域に貢献する活動の実施状況についてお伺いします。
問 27 貴施設で実施されている地域に貢献する活動・地域と交流する活動等についてお伺いします。
１）2021 年４月～９月の活動の有無：コロナ禍で実施できなかった場合もあると思います。計画したが、コロナ禍
で実施できなかった場合は計画ありに○をしてください。（複数回答可）
計画あり
実施済
（４月～９月）

（保健・医療・福祉）
1 健康教室・介護予防教室・栄養教室等（施設内での開催、職員の派遣を含む）

1

1

2 介護教室・介護相談（家族介護者に対する支援）

2

2

3 認知症カフェ・住民カフェ

3

3

4 WEB 会議システムを利用した活動等

4

4

5 その他の取り組み

5

5

6 教育支援（職場体験）

6

6

7 文化・環境保全（祭りや伝統行事の開催・地域の美化・緑化・地域環境保全）

7

7

8 災害時の地域拠点としての準備・体制づくり

8

8

9 ボランティアの受け入れ

9

9

10 地域ケア会議への参加

10

10

11 事業所内住民研修（認知症サポーター養成講座開催など）

11

11

12

12

12 その他（

）

02 市区町村
２）活動を実施するにあたって、 01 都道府県
04 ボランティア団体
05 保育園・幼稚園
連携している組織（複数回答可）
07 地域包括支援センター
08 その他（

03 自治会・町内会
06 小・中学校
）

【ここから先は看護師長様がご回答ください】
６．貴施設の入所者の詳細についてお伺いします。（2021 年 10 月 1 日 24 時時点）
（１）入所者数（実人数）の合計と内訳をご記入下さい。
問 28 2021 年 10 月 1 日 24 時時点の入所者数(実人数）

人

※問 29～33 の内訳の合計はそれぞれ問 29 と一致するように、ご記入下さい。

医療区分１
問 29
医療区分

医療区分２
人

問 30
ＡＤＬ区分
問 31
要介護度

人

人

要介護４

Ⅲa

人

65～74 歳
人

不明・未実施
人

人

Ⅱ

人

40～64 歳
問 33
年齢階級

要介護３
人

Ⅰ

人

要介護５
人

Ⅲb

人

人

不明・
未実施

Ｍ

人

人

85～94 歳
人

申請中
人

Ⅳ

人

75～84 歳
人

人

ADL 区分３
人

要介護２

自立

人

ＡＤＬ区分２
人

要介護１

不明・未実施

人

ＡＤＬ区分１

問 32 認知 症
高齢者の日常
生活自立度

医療区分３

人

95 歳以上
人

人

※医療区分、ADL 区分、認知症高齢者の日常生活自立度について、
「不明・未実施」であってもできれば、記入
要領の説明を参考に、ご記入ください。

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