(退所者票：さくら）

令和３年度 介護報酬改定検証・研究調査（厚生労働省委託調査）
介護医療院におけるサービス提供実態等に関する調査

退所者・退院（棟）患者票（案）
※本調査票は、当該退所・退院（棟）患者の状況について、詳しい職員の方がご記入下さい。
※回答の際は、あてはまる番号を○で囲んで下さい。○を付ける数は原則１つです。○を複数に付けていただく場
合は、質問文に記載しています。数値を記入いただく部分もあります。
※調査時点は、原則、退所・退院時点または 2021 年 9 月分、または質問に記載している時期・期間とします。

1
1) 回答施設・
4
病棟
7

介護医療院(Ⅰ型)
療養病棟入院基本料１
介護療養型老人保健施設

2
5

介護医療院(Ⅱ型)
療養病棟入院基本料２

2) 年齢

（

3) 性別

1

男性

2 女性

4）世帯構成

1

独居

2 夫婦のみ世帯

3 介護療養型医療施設
6 療養病棟入院基本料経過措置

）歳

3 2 以外で高齢者のみの世帯

4 その他

5) 貴施設・病院への入所・入院、転棟日（介護医療院の場合：介護医療院へ移行前か
らの入所者は、移行前の施設への入院・入所日を記入してください）
※別の種別の病棟から移った場合も入院（転棟）としてください。同じ種別の病棟間の移
動は該当しません。

西暦（
）年
（
）月（
）日

※介護医療院の場合：移行前の施設への入院日・ 1 はい
入所日を記入しましたか
2 いいえ（介護医療院へ移行してから入所した人である）
1 本人の家（賃貸、家族の家を含む）
2 居住系サービス等（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人ホーム、軽費
6) 入所・入院前の居
老人ホーム・ケアハウス、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
）
（特定施設を含む）
場所
3 病院・診療所
4 介護療養型医療施設
5 介護医療院
6 介護老人保健施設
7 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） 8 その他（
）
6)で、
「1 本人の家、2 居住系サービス等」の場合
1 在宅では、医療的対応が困難となったため
2 在宅では、生活支援が困難となったため
①入所・入院理由
3 在宅では、看取りの対応が困難となったため
4 その他（
）
6)で、
「3 病院・診療所」の場合
1 一般病床（2・3 を除く）
2 回復期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病棟
3 地域包括ｹｱ病棟
①病床の種類
4 療養病床（2・3 を除く）
5 精神病床
6 その他・不明
②併設かどうか

1

併設

2 貴院の別の病棟（別の種別の病床） 3 その他

7) 施設・病院からの退所・退院（棟）日※別の種別の病棟に移った場合は、退棟と
してください。同じ種別の病棟間の移動の場合は、該当しません。

1
2

2021 年９月（

）日

本人の家（賃貸、家族の家を含む）
居住系サービス等（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人ホーム、軽費
老人ホーム・ケアハウス、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
）
（特定施設を含む）

8) 退所・退院（棟）
3 病院・診療所
先
4 介護療養型医療施設
5 介護医療院
6 介護老人保健施設
7 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） 8 死亡
9 その他（
）
8)で、
「1 本人の家」の場合
1 通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
2 通所介護
3 訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
①次のうち、退所（院）後
4 訪問看護
5 訪問介護
6 短期入所療養介護
のｹｱﾌﾟﾗﾝに含まれるｻｰﾋﾞｽ
7 短期入所生活介護
8 その他
9 不明
8)で、
「3 病院・診療所」の場合
1 一般病床（2・3 を除く）
2 回復期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病棟
3 地域包括ｹｱ病棟
①病床の種類
4 療養病床（2・3 を除く）
5 精神病床
6 その他・不明
②併設かどうか

1

併設

2 貴院の別の病棟（別の種別の病床） 3 その他

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