(介護医療院 アイボリー)

令和３年度 介護報酬改定検証・研究調査（厚生労働省委託調査）
介護医療院におけるサービス提供実態等に関する調査

１．

介護医療院票 （案）
１．問１～問２７は施設長様もしくは事務長様が、問２８～問３９は看護師長様がご回答ください。
２．ご回答にあたっては、同封の「記入要領」をご参照ください。
３．ご記入後は、同封の返送用封筒を用いて調査事務局までご返送ください。
４．お問い合わせ先（調査事務局）
ＴＥＬ：03-6733-●●（平日 10:00～17:00）ＦＡＸ：03-6733-●●（24 時間）E-mail：●●●

施設名
事業所番号
ご記入者の

ご連絡先

部署・役職名

電話番号

※調査票をご返送いただいた後、事務局より記入内容について問い合わせをさせていただく場合がございます。

１．貴施設の基本情報についてお伺いします。
（2021 年 10 月 1 日時点の状況についてご
回答ください。）
問 1 所在地

（

問 2 開設主体

）都・道・府・県

01 医療法人
05 その他（

問 3 開設年月

西暦（

問 4 定員

（

問 5 類型

02 社会福祉法人

03 国公立・公的

04 個人

）
）年（

）月

）人

01Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅰ）
02Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅱ）
03Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅲ）
04Ⅱ型介護医療院サービス費（Ⅰ）
05Ⅱ型介護医療院サービス費（Ⅱ）
06Ⅱ型介護医療院サービス費（Ⅲ）
07Ⅰ型特別介護医療院サービス費
08Ⅱ型特別介護医療院サービス費

09 ユニット型Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅰ）
10 ユニット型Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅱ）
11 ユニット型Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅲ）
12 ユニット型Ⅱ型介護医療院サービス費（Ⅰ）
13 ユニット型Ⅱ型介護医療院サービス費（Ⅱ）
14 ユニット型Ⅱ型介護医療院サービス費（Ⅲ）
15 ユニット型Ⅰ型特別介護医療院サービス費
16 ユニット型Ⅱ型特別介護医療院サービス費

01 病院を併設
問 6 併設する
医療機関

➡病床の種類（複数回答可）（11 一般病床

12 療養病床

13 その他）

02 診療所を併設➡21 病床あり 22 病床なし
03 併設医療機関なし

問 7 介護医療院および、併設医療
機関・事業所が実施している
居宅介護サービス等（複数回答
可）

01 通所リハビリテーション 02 訪問リハビリテーション
03 外来リハビリテーション 04 訪問看護
05 短期入所療養介護

問 8 問７で 05 に回答した場合：介護医療院移行前に短期
入所療養介護を実施していましたか。

- 1-

06 上記のいずれも実施していない

01 実施していた
02 実施していなかった