利用者向け調査票
施設名

実証テーマ：介護助手

（職員が記入）

利用者ID

記入日
年

月

日

１．対象利用者概要
性別
要介護度
障害高齢者の
日常生活
自立度

１： 男

２： 女

年齢

才

１： 要介護１
６： 自立・要支援

２： 要介護２
３： 要介護３
７：その他（要支援・区分申請中等）

１： J１

３： A1

２： J2

４： A２

５： B1

４： 要介護４

６： B２

７： C1

５： 要介護５

８： C２

9： 不明・未実施

２．対象利用者におけるADLの変化
（１）ADLの変化（Barthel Index）の得点
各項目について現時点で実際にしていること、利用者ができることをそれぞれ評価し、合
計得点を記載してください。
1 食事

2 車椅子からベッド
への移動

3 整容
4 トイレ動作

5 入浴

6

歩行

7 階段昇降

8 着替え

できること

10

10

部分介助（たとえば、おかずを切って細かくしてもらう

5

5

全介助

0

0

自立、ブレーキ、フットレストの操作も含む（非行自立も含む）

15

15

軽度の部分介助または監視を要する

10

10

座ることは可能であるがほぼ全介助

5

5

全介助または不可能

0

0

自立（洗面、整髪、歯磨き、ひげ剃り）

5

5

部分介助または不可能
自立、衣服の操作、後始末を含む、ポータブル便器などを使用してい
る場合はその洗浄も含む
部分介助、体を支える、衣服、後始末に介助を要する

0

0

10

10

5

5

全介助または不可能

0

0

自立

5

5

部分介助または不可能
45ｍ以上の歩行、補装具（車いす、歩行器は除く）の使用の
有無は問わない
45ｍ以上の介助歩行、歩行器の使用を含む

0

0

15

15

自立、自助具などの装着可、標準的時間内に食べ終える

10

10

歩行不能の場合、車椅子にて45ｍ以上の操作可能

5

5

上記以外

0

0

10

10

介助または監視を要する

5

5

不能

0

0

10

10

5

5

自立、手すりなどの使用の有無は問わない

自立、靴、ファスナー、装具の着脱を含む
部分介助、標準的な時間内、半分以上は自分で行える
上記以外

9 排便コントロール

失禁なし、浣腸、坐薬の取り扱いも可能
ときに失禁あり、浣腸、坐薬の取り扱いに介助を要する者も含む

0

0

10

10

5

5

0

0

10

10

時に失禁あり、収尿器の取り扱いに介助を要する者も含む

5

5

上記以外

0

0

上記以外
10 排尿コントロール

評価
していること

失禁なし、収尿器の取り扱いも可能

合計（100点満点）

364