夜間見守り・事前調査用
施設ID

利用者向け調査票

施設名

（職員が記入）

利用者ID

000

記入日
年 月

000

日

１．【導入前調査にて回答】対象利用者概要
性別
要介護度
機器導入の
目的・目標
(複数選択可)
障害高齢者の日常
生活自立度

１： 男

２： 女

１： 要介護１
６： 自立・要支援

年齢

２： 要介護２
３： 要介護３
４： 要介護４
７：その他（要支援・区分申請中等）

１： 職員の負担軽減
４： 夜間帯の行動の把握
６：その他（
１： J１
２： J2
9：不明・未実施

才

２： 利用者の転倒・転落リスクの軽減
５： 利用者の起き上がりや離床の把握

３： A1

５： 要介護５

３： 入眠状況の把握
）

４： A２

５： B1

６： B２

７： C1

８： C２

２．【導入前調査で回答】対象利用者におけるADLの変化
（１）【導入前の状態について回答】ADLの変化（Barthel Index）の得点
各項目について現時点で実際にしていること、利用者ができることをそれぞれ評価し、合
計得点を記載してください。
1 食事

2 車椅子からベッド
への移動

3 整容
4 トイレ動作

5 入浴
6 歩行

7 階段昇降

8 着替え

9 排便コントロール

10 排尿コントロール

導入前評価
していること

できること

10

10

部分介助（たとえば、おかずを切って細かくしてもらう

5

5

全介助

0

0

自立、ブレーキ、フットレストの操作も含む（非行自立も含む）

15

15

軽度の部分介助または監視を要する

10

10

座ることは可能であるがほぼ全介助

5

5

全介助または不可能

0

0

自立（洗面、整髪、歯磨き、ひげ剃り）

5

5

部分介助または不可能
自立、衣服の操作、後始末を含む、ポータブル便器などを使用してい
る場合はその洗浄も含む
部分介助、体を支える、衣服、後始末に介助を要する

0

0

10

10

自立、自助具などの装着可、標準的時間内に食べ終える

5

5

全介助または不可能

0

0

自立

5

5

部分介助または不可能
45ｍ以上の歩行、補装具（車いす、歩行器は除く）の使用の有無は
問わない
45ｍ以上の介助歩行、歩行器の使用を含む

0

0

15

15

10

10

歩行不能の場合、車椅子にて45ｍ以上の操作可能

5

5

上記以外

0

0

10

10

介助または監視を要する

5

5

不能

0

0

10

10

部分介助、標準的な時間内、半分以上は自分で行える

5

5

上記以外

0

0

10

10

ときに失禁あり、浣腸、坐薬の取り扱いに介助を要する者も含む

5

5

上記以外

0

0

自立、手すりなどの使用の有無は問わない

自立、靴、ファスナー、装具の着脱を含む

失禁なし、浣腸、坐薬の取り扱いも可能

失禁なし、収尿器の取り扱いも可能

10

10

時に失禁あり、収尿器の取り扱いに介助を要する者も含む

5

5

上記以外

0

0

合計（100点満点）

288