保険薬局票
４） 【１）-②にて「週に２回以上」と回答した方】 週に２回以上訪問した理由を教えてください。
理由：

③ 貴薬局（当該店舗）に勤務する薬剤師について該当する人数をご記入ください。
※該当者がいない場合は「0」とご記入ください。

非常勤

常勤（実人数）

常勤換算※

実人数

１）当該店舗に勤務する薬剤師数（休職中の者も含む）

（

）人

（

）人

（

）人

２）在宅患者の調剤のみ関与している薬剤師数

（

）人

（

）人

（

）人

３）在宅訪問のみを担当する薬剤師数

（

）人

（

）人

（

）人

４）在宅患者の調剤及び訪問に関与する薬剤師数

（

）人

（

）人

（

）人

※常勤職員数（常勤薬剤師数）には、貴薬局における実労働時間が週 32 時間以上である職員（保険薬剤師）の実人数を計上します。常勤薬剤師数については、
届出前３月間の勤務状況に基づき算出します。
※非常勤職員（非常勤薬剤師）は、貴薬局における実労働時間が週 32 時間に満たない職員（保険薬剤師）をいい、常勤換算数は、以下により算出します（小数
点第二位を四捨五入して小数点第一位まで求める）
。非常勤薬剤師数については、届出前３月間の勤務状況に基づき算出します。
当該保険薬局における週 32 時間に満たない保険薬剤師の実労働時間の合計（時間/３月）

非常勤薬剤師数（常勤換算） ＝

32（時間/週）×13（週/３月）

④-１管理薬剤師の年代

1. ～20 代以下

※○は 1 つだけ

④-２管理薬剤師の、貴薬局での
勤続年数 ※小数点第一位まで

（

.

２. 30 代

３. 40 代

４. 50 代

④-３管理薬剤師の、薬剤師としての
経験年数 ※小数点第一位まで

）年

⑤ 貴薬局では、どのように在宅患者の夜間休日対応の体制を整えていますか。

５. 60 代以上
（

.

）年

※〇は１つだけ

１．自薬局単独で在宅患者の夜間休日対応の体制を整えている
→夜間等時間外の対応を担当している薬剤師数：
（

）人

→令和４年５月～令和４年 10 月の６ヶ月間の対応件数：
（

）件

２．近隣の保険薬局と連携して在宅患者の夜間休日対応の体制を整えている
→夜間等時間外の対応のために連携している薬局数：
（
）薬局
→令和４年５月～令和４年 10 月の６ヶ月間の対応件数：
（

）件

３．在宅患者の夜間休日対応の体制を整えていない
４．その他 （具体的に：

）

⑥ 貴薬局では、在宅患者の夜間休日対応でどのような業務を行っていますか。
１．調剤（麻薬を除く）

２. 麻薬調剤

※あてはまる番号すべてに○

３．在宅患者からの不安や問い合わせに電話で対応

４. 在宅患者からの不安や問い合わせに訪問して対応
５．その他 （具体的に：

）

６. 行っていない

⑦ 貴薬局では、どのように無菌製剤処理のための体制を整えていますか。 ※〇は一つだけ
１. 自薬局単独で、無菌室、クリーンベンチ又は安全キャビネットの設備を整えている
２. 近隣の保険薬局と共同利用で、無菌室、クリーンベンチ又は安全キャビネットの設備を整えている
３. 無菌室、クリーンベンチ又は安全キャビネットの設備を整えていない
４．その他 （具体的に：

）

４． 主治医と連携する他の医師の指示による在宅患者訪問薬剤管理指導についてお伺いします。
①主治医と連携する他の医師の指示による在宅患者訪問薬剤管理指導の実施はありますか ※〇は一つだけ
計
画
的
な
場
合

１. ある

２. ない

【①で「１ある」と回答した場合】②主治医と連携する他の医師の指示による在宅患者訪問薬剤管理指導を行った理由
理由：

-4-

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