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総-2-2○診療報酬改定結果検証部会からの報告について (1097 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00179.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 総会(第542回 3/22)《厚生労働省》
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医療機関調査票(患者票)

【在総管、施設総管、在宅がん医療総合診療料の届出を行っている施設のみ】
30)複数疾患への対応等のため、他の医療機関に訪問診療を依頼・実施している
又は依頼・実施していた患者であるか
※「1.はい」の場合は、何か所の医療機関に依頼したか、数もあわせて回答
※他の医療機関で「在宅患者訪問診療料(Ⅰ)2」の対象となる患者としてお考え下さい。

1. はい
(依頼した医療機関数:
か所)
2. いいえ

【30)で「1.はい」とお答え頂いた施設のみ】
31)他の医療機関の医師への定期的な訪問診療の依頼について、下記の設問にお答えください。
※以下のa)~h)について、複数の医療機関に依頼した場合は、主な依頼先1か所について回答してください
a)他の医療機関の医
師に訪問診療を依
頼した理由

b)依頼先の診療科

1.主治医の専門とする診療科と異なる診療科の疾患を有するため
2.主治医の専門とする診療科と同一だが、専門外の疾患を有するため
3.患者・家族の意向のため
4.その他(具体的に
1.内科

2.外科

6.精神科
7.眼科
11.リハビリテーション科

3.整形外科

4.脳神経外科



5.小児科

8.皮膚科
9.耳鼻咽喉科
10.泌尿器科
12.婦人科
13.その他(具体的に



c)依頼先の医療機関が当該患者に実施した訪問診療の回数
ⅰ)~ⅲ)の期間ごとに下の【選択肢】の1.~5.の中から選び、該当する番号をお書きください。
【選択肢】 1. 月1回

2. 月2回

4. 回数を把握していない

3. 月3回以上
5. 当該期間は行われていない

ⅰ) 初回の訪問診療実施月に行った訪問診療の回数※1





ⅱ) 初回の訪問診療実施月の翌月に行った訪問診療の回数※2





ⅲ) 初回の訪問診療実施月の翌々月以降に行った訪問診療の回数※3





d)依頼先の医療機関による訪問
診療の期間(見込みを含む)

1. 1か月
4. 6か月超~12か月

2. 1か月超~3か月
5. 12か月超

3. 3か月超~6か月

e)訪問診療を依頼した
病名

1.難病(神経系)
2.難病(神経系以外) 3.脊髄損傷
4.COPD
5.循環器疾患(高血圧症、心不全など)
6.脳血管疾患(脳梗塞、脳内出血など)
7.精神系疾患
8.神経系疾患
9.認知症
10.糖尿病
11.悪性新生物
12.骨折・筋骨格系疾患
13.呼吸器系疾患
14.耳鼻科疾患
15.眼科疾患
16.皮膚疾患(褥瘡等)
17.その他(具体的に


f) 依頼先の医療機関
の種別

1.在宅療養支援病院
3.在宅療養支援診療所

2.在宅療養支援病院以外の病院
4.在宅療養支援診療所以外の診療所

g)依頼先の医療機関
の許可病床数

1.0床(無床診療所)
3.20~199床

2.1~19床(有床診療所)
4.200~399床

h)依頼先の医療機関は、貴施設と特別の関係であるか※4

1.はい

5.400床以上
2.いいえ

※1(例)6月10日に初回の訪問診療を行った患者の場合、6月10日~6月30日に実施した訪問診療の回数です。
※2(例)6月10日に初回の訪問診療を行った患者の場合、7月1日~7月31日の1か月間に実施した訪問診療の回数です。
※3(例)6月10日に初回の訪問診療を行った患者の場合、8月1日以降に実施した訪問診療の1か月あたり平均回数です。
※4「特別の関係」とは、①開設者が同一、②代表者が同一、③代表者同士が親族等、④役員等のうち他の保険医療機
関の役員等の親族等が 3 割超、⑤人事、資金等の関係により互いに重要な影響を与えうる場合をいいます。

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