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今後の新型コロナワクチン接種について（その4） (14 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_notifications.html |
| 出典情報 | 今後の新型コロナワクチン接種について（その4）（3／7付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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（参考）接種記録書のイメージ
※
「新型コロナワクチンの接種を受けた方へ」の記載内容については、適宜変更して差し支
えない。
接種記録書の印字内容
No
印字項目
備考
1
接種回数
○回目（回数部分を追記できるように、１文字分空白を
開けておくこと）
2
接種年月日
医療機関等で記入するため、記入領域を設けること
3
メーカー
医療機関等で記入及びワクチンシール（Lot No.）を貼
／Lot No.
付するため、記入領域を設けること
4
接種会場
医療機関等で記入するため、記入領域を設けること
5
被接種者氏名
接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入
領域を設けること
6
被接種者住所
接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入
領域を設けること
7
8
被 接 種 者 生 年 月 接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入
日
領域を設けること
券番号
接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入
領域を設けること
以上
14
※
「新型コロナワクチンの接種を受けた方へ」の記載内容については、適宜変更して差し支
えない。
接種記録書の印字内容
No
印字項目
備考
1
接種回数
○回目（回数部分を追記できるように、１文字分空白を
開けておくこと）
2
接種年月日
医療機関等で記入するため、記入領域を設けること
3
メーカー
医療機関等で記入及びワクチンシール（Lot No.）を貼
／Lot No.
付するため、記入領域を設けること
4
接種会場
医療機関等で記入するため、記入領域を設けること
5
被接種者氏名
接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入
領域を設けること
6
被接種者住所
接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入
領域を設けること
7
8
被 接 種 者 生 年 月 接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入
日
領域を設けること
券番号
接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入
領域を設けること
以上
14