第２－２ 損

益（月

次）

廃止
○ 令和元年、令和２年、令和３年のそれぞれ６月単月の収益及び費用の額を記入してください。

○ 月次決算をしていない等、記入することが困難な場合は、右側のチェック欄“□”に“レ”を記入してください。

□

この場合、下記の項目の記入の必要はありません。

Ⅰ 収益
科

目

収益合計

金額 （令和元年６月分）
億

百万

千

金額 （令和２年６月分）
円

1

億

百万

千

金額 （令和３年６月分）
円

2

億

千

百万

円

3

Ⅱ 介護収益 （保険薬局として介護保険事業を実施していない場合は、記入の必要はありません。）
科

目

金額 （令和元年６月分）
億

介護収益合計

百万

千

金額 （令和２年６月分）
円

4

億

百万

千

金額 （令和３年６月分）
円

億

千

百万

円

6

5

Ⅲ 費用
科

目

金額 （令和元年６月分）
億

百万

千

金額 （令和２年６月分）
円

億

百万

千

金額 （令和３年６月分）
円

億

（１）給与費（賞与を除く）

7

12

17

（２）賞与（１月あたりの額）

8

13

18

２ 医薬品等費

9

14

19

３ 給与費、医薬品等費以外の費用（※１）

10

15

20

費用合計

11

16

21

千

百万

円

１ 給与費

※１ 委託費、減価償却費、その他の経費の合計値を記入してください。

Ⅳ 損益差額
科

目

損益差額
（収益合計＋介護収益合計－費用合計）

金額 （令和元年６月分）
億

22

百万

千

金額 （令和２年６月分）
円

億

23

百万

千

金額 （令和３年６月分）
円

億

千

百万

24

45

円