医療機器に係る保険適用決定区分及び価格（案）
販売名
保険適用希望企業
販売名

ヒストアクリル
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
決定区分

主な使用目的
本品は、既存治療が奏功しない、あるいは既
存治療では十分に治療目的を達成することが困
難な以下を目的とした血管塞栓術において、直
接穿刺下又は経カテーテル的、若しくは経内視

C1

ヒストアクリル

○

鏡的に使用する。
・出血性病変、血管奇形、腫瘍、シャント性
疾患等における止血、出血防止、症状の緩和
等
・経皮経肝門脈塞栓術、血流改変術等におけ
る治療補助
なお、肺動脈以外の心血管、内視鏡的食道静
脈瘤塞栓術及び肺動静脈奇形を除く。

保険償還価格
販売名

償還価格

類似機能区分

外国平均
価格との
比

ヒストアク
リル

66,300 円

原価計算方式

－

費用対効果
評価への該
当性

暫定価格案

なし

－

○ 定義案
145 血管内塞栓促進用補綴材
(１) 略
(２) 機能区分の考え方
機能及び使用目的により、肝動脈塞栓材、脳動静脈奇形術前塞栓材及び血管
内塞栓材（４区分）の合計６区分に区分する。
(３) 機能区分の定義

6