乳幼児に対する健康診査について（児母発第29号平成10年４月８日）別添５抜粋
第１次改正 平成27年９月11日 雇児母発0911第１号
第２次改正 令和元年５月９日 子母発0509第３号
第３次改正 令和元年12月25日 子母発1223第１号

か月児健康診査問診票（参考として３～４か月児健康診査問診票を掲げる）
◎：「健やか親子２１（第２次）」の指標に基づく問診項目（毎年の母子保健課調査にて国に報告）
○：「健やか親子２１（第２次）」の指標に基づく問診項目（中間評価と最終評価の各前年度の
母子保健課調査にて国に報告）
※問診票は、主にお子さんの世話をなさっている方が記入してください。

1
2
3
4

既
往
歴
等

5
6
7
8
9
10
11
12
13

運
動
発
達

14
神
精
経
神
発
・
達
習生
慣活 ◎
◎
◎
◎
◎
◎

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26

生まれつきの病気はありますか。
お乳の飲みが少ないと心配したことがありますか。
お乳をしばしば大量に吐くことがありますか。
お腹が異常に大きいと感じたことがありますか。
お風呂に入れたとき、お乳を飲むとき、泣いたときに、くちびるが紫色になることがあります
か。
けいれん（ひきつけ）を起こしたことがありますか。
風邪にかかったら、すぐゼコゼコいいますか。
食物アレルギーについて気がかりなことがありますか。
腹ばいにさせると、腕でからだを支え頭を持ち上げますか。
あお向きから横向きに半分寝返りますか。
両手を合わせて遊びますか。
ガラガラなど、おもちゃを握りますか。
お子さんを抱きにくいと感じたことはありますか。
例えば、からだが柔らかく、しっかりしないとか、手足が突っ張って硬いと感じたことがあり
ますか。
視線が合いますか。
動くものを目で追いますか。
ガラガラを振ったり、ながめたりして遊びますか。
「アーアー」「ウーウー」など言いますか。
散歩をよくしていますか。
生後１か月時の栄養法はどうですか。
便は毎日出ていますか。
妊娠中、お子さんのお母さんは喫煙をしていましたか。
妊娠中、お子さんのお母さんは飲酒をしていましたか。
現在、お子さんのお母さんは喫煙をしていますか。
現在、お子さんのお父さんは喫煙をしていますか。
生後半年から１歳頃までの多くの子どもは、「親の後追いをする」ことを知っていますか。

27 あなたの最近の心身の調子はいかがですか。
◎ 28 お子さんのお母さんはゆったりとした気分でお子さんと過ごせる時間がありますか。
◎ 29 お子さんのお父さんは、育児をしていますか。
◎ 30 あなたは、お子さんに対して、育てにくさを感じていますか。
◎ 31

（いいえ・はい）
（いいえ・はい）
（いいえ・はい）
（いいえ・はい）
（はい・いいえ）
（はい・いいえ）
（はい・いいえ）
（はい・いいえ）
（いいえ・はい）
（いいえ・はい）
（はい・いいえ）
（はい・いいえ）
（はい・いいえ）
（はい・いいえ）
（はい・いいえ）
（母乳・人工乳・混合）
（はい・いいえ）
（なし・あり（１日＿本））
（なし・あり）
（なし・あり（１日＿本））
（なし・あり（１日＿本））
（はい・いいえ）
（良好・やや良好・どちらともいえない・ややよくない・よくな
い）
（はい・いいえ・何ともいえない）
（よくやっている・時々やっている・ほとんどしない・何ともい
えない）
（いつも感じる・時々感じる・感じない）

（前の設問で「いつも感じる」もしくは「時々感じる」と回答した人に対して、）育てにくさを感
（はい・いいえ）
じた時に、相談先を知っているなど、何らかの解決する方法を知っていますか。

32 地域の子育てサークルや子育て支援機関を知っていますか。
親
（
主
な
養
育
者
）
や
子
育
て
の
状
況

（いいえ・はい）
（いいえ・はい）
（いいえ・はい）
（いいえ・はい）

◎ 33 この地域で、今後も子育てをしていきたいですか。
34 現在の暮らしの経済的状況を総合的にみて、どう感じていますか。

（はい・いいえ）
（そう思う・どちらかといえばそう思う・どちらかといえばそう
思わない・そう思わない）
（大変ゆとりがある・ややゆとりがある・普通・やや苦しい・
大変苦しい）

（しつけのし過ぎがあった・感情的に叩いた・乳幼児だけを
この数か月の間に、ご家庭で以下のことがありましたか。あてはまるものすべてに○を付 家に残して外出した・長時間食事を与えなかった・感情的な
◎ 35
けて下さい。
言葉で怒鳴った・子どもの口をふさいだ・子どもを激しく揺さ
ぶった・いずれも該当しない）
赤ちゃんが、どうしても泣き止まない時などに、赤ちゃんの頭を前後にガクガクするほど激
◎ 36 しく揺さぶることによって、脳障害が起きること（乳幼児揺さぶられ症候群）を知っています
か。
○ 37 お子さんのかかりつけの医師はいますか。
○ 38 小児医療電話相談（♯８０００）を知っていますか。
○ 39 お子さんのお母さんは妊娠中、働いていましたか。
○ 40

（はい・いいえ・何ともいえない）
（はい・いいえ）
（働いていたことがある・働いていない）

（前の設問で「働いていたことがある」と回答した人に対して）妊娠中、仕事を続けることに
（はい・いいえ）
対して職場から配慮をされたと思いますか。

○ 41 妊娠中、マタニティマークを知っていましたか。
○ 42

（はい・いいえ）

（知っていた・知らなかった）

（前の設問で「知っていた」と回答した人に対して）マタニティマークを身に付けたりするなど
（利用したことがある・利用したことはない）
して利用したことがありますか。

産後、退院してからの１か月程度、助産師や保健師等からの指導・ケアは十分に受けるこ
（はい・いいえ・どちらとも言えない）
とができましたか。
（はい・どちらともいえない・いいえ）
44 育児は楽しいですか。
（疲れない・どちらともいえない・疲れる）
45 育児は疲れますか。

◎ 43

46 現在何か心配なことはありますか。いくつでも○を付けて下さい。

（子どものこと・配偶者やパートナーとの関係・
父母や義父母との関係・育児仲間のこと・
その他（

））

健康相談の内容
指導内容
特記事項

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