乳幼児に対する健康診査について（児母発第29号平成10年４月８日）別添５抜粋
第１次改正 平成27年９月11日 雇児母発0911第１号
第２次改正 令和元年５月９日 子母発0509第３号
第３次改正 令和元年12月25日 子母発1223第１号

か月児健康診査票（参考として３～４か月児健康診査票を掲げる）
受診日 令和
年
身体測定 （生後（
身長

月
）日）

日
体重

胸囲

cm
既往症

g

cm

）
ア 笑わない
イ 喃語が出ない
ウ 視線が合わない

３ けいれん
４ 運動発達異常

ア
イ
ア
イ
ウ
エ
オ
ア
イ
ア
イ
ア
イ

５ 神経系・感覚器系の異常

６ 血液疾患
７ 皮膚疾患
８ 股関節
判定
１ 異常なし

カウプ指数
cm

無・有（
１ 身体的発育異常
２ 精神発達障害

診
察
所
見

頭囲

２ 既医療

定頸未完了
物をつかまない
追視しない
斜視
聴覚異常
筋緊張異常
その他
貧血
その他
湿疹
その他
開排制限
M字型開脚ではない

９ 斜頸
10 循環器系疾患

ア 心雑音
イ その他

11 呼吸器系疾患
12 消化器系疾患

ア
イ
ウ
エ
オ
ア
イ

13 泌尿器系疾患

腹部膨満・腹部腫瘤
そけいヘルニア
臍ヘルニア
便秘
その他
停留精巣
外性器異常

ウ その他
14 先天性代謝異常
15 先天性形態異常（頭・顔面・四肢・体幹等）
16 その他の異常

３ 要経過観察

４ 要紹介（要精密・要治療）
紹介先
診査医名

心配事

ア 生活リズム
イ 母の心身状態
ウ その他
無・有（

栄養

良・要指導

育児環境等

）

子育て支援の必要性の判定
１ 特に問題なし ２ 保健師による支援が必要
３ その他の支援が必要（

）

判定者
記事（精密健診の結果等）

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