専門家の
因果関係評価

$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

21293 32歳 男性

21298 51歳 女性

21299 37歳 女性

21301 20歳 男性
21302 34歳 女性
21303 31歳 女性
21304 21歳 女性

2021/09/22

2021/09/22

2021/07/22

2021/07/22
2021/08/29
2021
2021

2021/07/04
2021/08/08
2021/09/14
2021/09/12
2021/10/10
2021/10/09
不明
2021/09/02
2021/09/30
2021/10/12

21305 33歳 男性

21368 36歳 女性
21369 21歳 男性

2021/10/10
不明
不明
2021/10/09

2021/10/10
2021/10/09
不明
2021/09/30

2021/10/12
未記入

未記入

2021/09/10

2021/09/20

2021/10/18

ロット番号

モデルナ／武田 3005288

接種回数

1回目

モデルナ／武田 不明

1回目

35 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 3002337

1回目

0
0
28
0

モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田

3004667
3005692
3005289
3005791

2回目
1回目
1回目
2回目

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 3005685

2回目

スパイクバックス筋注
28 スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 不明
モデルナ／武田 不明
モデルナ／武田 3005702

1回目
1回目
2回目

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 3005891

2回目

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 3005699

1回目

不明
不明

0 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 3005788
モデルナ／武田 不明
モデルナ／武田 不明

2回目
1回目
1回目

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 不明

2回目

スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 不明

1回目

28 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 3005691

1回目

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 3005791

2回目

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 不明

1回目

不明
2021/10/08

2021/10/08

21386 37歳 男性

スパイクバックス筋注

製造販売業者

2021/10/18
2021/09/20
2021/10/18
2021/10/18

-28 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 3005890

2回目

2021/07/23

2021/07/23

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 3004227

1回目

21388 18歳 女性

2021/08/01

2021/08/01

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 3004495

1回目

21390 36歳 女性

2021/09/08

2021/09/08

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 不明

1回目

1 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 3005292

2回目

モデルナ／武田 不明

1回目

モデルナ／武田 3005839

1回目

2021/09/28

2021/09/29

不明
2021/10/09
21394 25歳 女性
2021/11/06
21397 51歳 女性
21398 18歳 女性
21414 18歳 男性
21421 16歳 女性

21430 62歳 女性

2021/09/20

呼吸困難;
小児喘息
慢性疲労症候群;
成長ホルモン欠乏症;
線維筋痛;
脳神経損傷;
髄膜炎
ワクチンアレルギー;
薬物過敏症
報告なし
報告なし
失神寸前の状態
報告なし

報告なし
報告なし
無菌性髄膜炎

不明

スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注

2021/10/09
2021/10/09
2021/10/09

薬物過敏症

報告なし
パニック障害;
月経前症候群
過敏症
季節性アレルギー

薬物過敏症
-28 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 不明

2回目

28 スパイクバックス筋注

症状名（PT名）

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

未回復
未回復
未回復
未回復

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

軽快

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/09/14

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

軽快

アナフィラキシー反応

α

2

未記入

不明

アナフィラキシー反応

α

2

2021/09/30

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

死亡
不明

アナフィラキシーショック

γ

4

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

アナフィラキシー（アナフィラキシーショック）
未記入
肺出血（肺胞出血）
未記入
アナフィラキシー（アナフィラキシーショック）
肺出血（肺胞出血）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
未記入
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシーショック）

不明

不明

モデルナ／武田 3005692

2回目

モデルナ／武田 不明

1回目

スパイクバックス筋注

回復

アナフィラキシーショック

γ

4

アナフィラキシー反応

γ

4

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

2021/09/08

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/09/29

回復

アナフィラキシー様反応

α

2

回復
回復
回復

アナフィラキシー様反応

γ

5

2021/10/18

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/08/29

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/09/16
未記入

回復
軽快

アナフィラキシー反応
アナフィラキシー反応

γ
γ

4
4

アナフィラキシー（アナフィラキシー様反応）

アナフィラキシー（アナフィラキシー様反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー様反応）
意識消失（意識消失）
2021/10/09
失神寸前の状態（失神寸前の状態）
2021/10/09
アナフィラキシー（アナフィラキシー様反応）
2021/10/09
意識消失（意識消失）
失神寸前の状態（失神寸前の状態）

1回目
1回目
1回目

1 スパイクバックス筋注

2021/10/08

回復

モデルナ／武田 不明
モデルナ／武田 3005692
モデルナ／武田 3005890

2021/10/08
2021/10/08

4

未記入

スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注

2021/10/07

γ

未記入

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

21439 21歳 女性

アナフィラキシー反応

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

1回目

回復

4

2回目

モデルナ／武田 3006277

4

未記入

γ

モデルナ／武田 3005236

スパイクバックス筋注

4

γ

アナフィラキシー反応

0 スパイクバックス筋注

不明

γ

アナフィラキシー反応

未回復
未回復
未回復
未回復

2021/08/29

2021/10
2021/10

アナフィラキシー反応

不明

未記入
未記入
未記入
未記入

2回目

2021/10/25

不明

未記入

アナフィラキシー（アナフィラキシーショック）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
意識消失（意識消失|意識消失）
無力症（無力症）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
意識消失（意識消失|意識消失）
無力症（無力症）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

1回目

不明

注：TTSの場合
は、ワクチンと
TTS症例として
の評価。TTS以
外の場合は、ワ
クチンと症状と
の評価。

未記入
未記入
未記入
未記入

モデルナ／武田 3005890

2021/09/16
2021/10/16

注：TTSの場合は、ワ
クチンとTTS症例とし
ての評価。TTS以外の
場合は、ワクチンと
症状との評価。

2021/09/22

モデルナ／武田 不明

2021/08/29

専門家の評価PT

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
吐血（吐血）
成長ホルモン欠乏症（成長ホルモン欠乏
症）
状態悪化（状態悪化）

0 スパイクバックス筋注

不明
2021/09/16
2021/10/16

転帰内容

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

2021/10/18

2021/10/18

転帰日

専門家の意見

情報が不十分であり，評価が困難．アナ
フィラキシーの症状および，接種から死亡
に至るまでの詳細な経過についての追加
情報が望まれる

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

報告なし

21387 42歳 女性

21391 33歳 女性

基礎疾患等

報告なし

2021/10/09

不明
21375 37歳 女性

不明

2021/09/14

2021/10/10

ワクチン名

0 スパイクバックス筋注

2021/08/08

不明
21367 44歳 女性

接種から
発生までの
日数

専門家の
ブライトン分類
レベル

造影剤アレルギー
パニック障害
報告なし
過敏症

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

ゴム過敏症;
季節性アレルギー;
痔核;
発熱;
金属アレルギー

アナフィラキシー（アナフィラキシーショック） 2021/10
ショック（循環虚脱）
2021/10

死亡
死亡

アナフィラキシーショック

γ

4

甲状腺摘除;
甲状腺癌

アナフィラキシー（アナフィラキシーショック）
未記入
発熱（発熱）
未記入
アナフィラキシー（アナフィラキシーショック）
発熱（発熱）

軽快
軽快

アナフィラキシーショック

γ

4

21

ワクチン接種翌日に死亡しているところを
発見され、剖検所見よりアナフィラキシー
による急性循環不全によるものと考えられ
ると報告された症例である。ワクチン接種
後の状況が不明であるため、ワクチン以外
の可能性も考えられることや、アレルギー
症状の程度ついては明らかでないことか
ら、得られている情報のみから因果関係を
評価することは困難である。

備考