$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
22125

53歳

男性

2022/03/27

22127

40歳

女性

2022/03/25

接種から
発生までの
日数

2022/03/27
2022/03/27
2022/03/25
2022/03/25
2022/03/25
2022/03/25
2022/03/25
2022/03/25

54歳

男性

不明

2022/03/29
2022/03/29
2022/03/29
2022/03/29

不明

22129

91歳

女性

2022/02/25

2022/02/26
2022/02/26

22130

90歳

女性

2022/02/12

未記入

2021/06/02
22131

48歳

男性
2021/06/30

22134

52歳

女性

2022/02/23

22141

57歳

女性

2022/03/23

22142

20歳

男性

2022/03/12

22145

59歳

女性

2022/03/09

22148

57歳

男性

2022/03/17

22149

48歳

女性

不明

22150

84歳

男性

22152

33歳

39歳

男性

女性

000013A

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

000026A

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

3005239

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

1 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

000020A

不明

22154
22156

51歳
23歳
87歳

男性
女性
男性

スパイクバックス筋注
29 スパイクバックス筋注

2021/07/01
2021/07/01

1 スパイクバックス筋注

2022/02/24
2022/03/24
2022/03/24
2022/03/15
2022/03/15
2022/03/09
2022/03/09
2022/03/09
2022/03/09

1 スパイクバックス筋注
1 スパイクバックス筋注
3 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田

不明
3002180
3002180
000008A
不明
000006A

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

1 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

3005787

スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

6 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

240 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

3003653

209 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

3004232

2022/03/11

6 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

000028A

2022/03/25

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

000221A

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

3003658

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

3004226

2022/02/16

2022/03/18
2022/03/18
2022/03/18
2022/03/18
2022/03/18
未記入
未記入
未記入
2022/02/22
2022/02/22

不明

2021/08/20

不明

2022/03/17
2022/03/17
2022/03/17

2022/03/25
2022/03/25
2022/03/25

不明
22153

ロット番号

0 スパイクバックス筋注

2021/07/20
22151

製造販売業者

モデルナ／武
田

2022/03/29

22128

ワクチン名

2022/03/30

2022/03/30

2022/03/31

2022/03/31

2022/03/12

2022/03/13
未記入
未記入

0 スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注
1 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田

不明
000225A
000001A

症状名（PT名）

転帰日

転帰内容

頻脈（発作性頻脈）
過換気（過換気）
頭痛（頭痛）
動悸（動悸）
感覚異常（感覚鈍麻）
眼瞼浮腫（眼瞼浮腫）
熱感（熱感）
接種部位疼痛（ワクチン接種部位疼
心肺停止（心肺停止）
心不全（心不全）
大動脈解離（大動脈解離）
冠動脈狭窄（冠動脈狭窄）
心肺停止（心肺停止）
心不全（心不全）
大動脈解離（大動脈解離）
冠動脈狭窄（冠動脈狭窄）
心肺停止（心肺停止）
心不全（心不全）
大動脈解離（大動脈解離）
冠動脈狭窄（冠動脈狭窄）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

2022/03/29
2022/03/29
2022/03/29
2022/03/29

間質性肺炎（間質性肺疾患）
転倒（転倒）

2022/03/15
未記入

幻視・幻聴・錯覚（幻聴|幻覚）
狭心症（狭心症）
眼出血（眼出血）
狭心症（狭心症）
眼出血（眼出血）
意識消失（意識消失）
筋肉痛（筋肉痛）
筋痙縮（筋痙縮）
心筋炎（心筋炎）
心膜炎（心膜炎）
頭痛（頭痛）
意識消失（意識消失）
運動障害（運動機能障害）
感覚異常（感覚障害）
心筋炎（心筋炎）
心肺停止（心肺停止）
意識消失（意識消失）
低酸素性虚血性脳症（低酸素性虚血性
脳症）
うっ血性肝障害（うっ血性肝障害）
心筋炎（心筋炎）
多臓器不全（多臓器機能不全症候群）
心原性ショック（心原性ショック）
血小板減少症（血小板数減少）
白血球数減少（白血球数減少）
腹痛（側腹部痛）
感覚異常（感覚鈍麻）
握力低下（握力低下）
腹痛（側腹部痛）
感覚異常（感覚鈍麻）
握力低下（握力低下）
腹痛（側腹部痛）
感覚異常（感覚鈍麻）
握力低下（握力低下）
腹痛（下腹部痛）
下痢・軟便（下痢）
悪心・嘔吐（悪心）
腹痛（下腹部痛）
下痢・軟便（下痢）
悪心・嘔吐（悪心）
腹痛（下腹部痛）
下痢・軟便（下痢）
悪心・嘔吐（悪心）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
ショック）
関節炎（反応性関節炎）
肺炎（肺炎）
低酸素症（低酸素症）

6

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

-

-

-

-

-

-

-

-

死亡
死亡
死亡
死亡

大動脈解離
心不全
心肺停止
冠動脈狭窄

γ
γ
γ
γ

剖検にて直接の死因は急性大動脈解離
と判断されるが、他要因の影響も否定
できず評価は困難である。

死亡
不明

間質性肺疾患

γ

未記入

不明

-

-

-

2/26にIP診断とされているが、ステロ
イド治療開始は3/11で、時間的な
ギャップがある。当初は誤嚥性肺炎と
して治療されており、情報不足を考え
る。
-

2021/07/07
2021/07/07

回復
回復

-

-

-

-

2022/02/25
2022/03/31
2022/03/31
2022/04/13
2022/04/13
未記入
2022/03/09
2022/03/09
2022/03/09

回復
回復
回復
回復
回復
軽快
回復
回復
回復

-

-

-

-

-

-

-

-

心筋炎
心膜炎

γ
γ

4
4

-

-

-

2022/03/30
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
不明
不明
不明
不明

心筋炎

γ

経過は劇症型心筋炎として矛盾なく、
時系列からするとワクチン接種との因
1 果関係を完全には否定できない。心筋
炎発症前の心機能やアレルギーに関す
る情報も必要。

未記入
未記入
未記入
2022/03/07
2022/03/07

回復
回復
回復
回復
回復

心筋炎

γ

1

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明

-

-

-

-

2022/03/27
2022/03/27
2022/03/27

回復
回復
回復

-

-

-

-

アナフィラキシー反応

γ

4
4

未記入

未回復

2022/03/31

回復

アナフィラキシーショッ
γ
ク

未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快

-

-

-

-

-